介護保険に関する申請書

2021年11月12日

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電子申請

令和3年4月1日から電子申請の受付を開始しました。

対象の手続きや申請方法については, 「電子申請サービス対象手続きについて」のページをご確認ください。

要介護認定申請関連

1 新規認定

2 更新認定

 

 

※新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取り扱いについて

令和2年4月7日付け厚生労働省からの通知に基づき,新型コロナウイルス感染症への感染拡大防止を図る観点から,訪問調査のための面会が困難な場合においては,要介護認定・要支援認定の有効期間を,従来の期間に新たに12ヶ月を合算することとしております。

この臨時的取扱いを希望される場合は,申請が必要となりますので提出の際はご相談ください。

 

  • 対象者

    「更新申請」のうち,介護保険施設や病院などで面会を禁止する措置が取られている場合や,感染拡大防止を図る観点から面会が困難で,認定調査ができない方。

    ※新規申請・区分変更申請の場合は,臨時的な取扱いの対象外となります。

  • 申請方法

    更新申請書を提出される際に,申請書の余白に「コロナウイルスのため調査困難」と記載する。

  • 取扱い期間

    当面の間の臨時的な措置となりますので,取扱いを終了する場合は,あらためてホームページなどで周知いたします。

介護保険要介護(要支援)認定(更新認定)申請書 コロナ記載例(pdf)

3 変更認定

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資格関連

1 介護保険被保険者証等再交付申請書※認定証等含む

2 介護保険 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票

3 介護保険住所地特例 開始・変更・終了届

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介護保険サービス関連

1 利用者負担の減免申請等に関するもの

  1. 介護保険負担限度額認定申請書

       ※事業所で更新時に取りまとめていただいた申請書を提出される際には下記を添付してくださるようご協力をお願いいたします。

  1. 介護保険負担限度額認定更新申請一覧(xlsx)

  2. 介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者)(doc)
  3. 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置入所者)(doc)
  4. 介護保険負担限度額差額・特例特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書(doc)
  5. 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書請書(pdf)
  6. 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請 収入等申告書(pdf)
  7. 社会福祉法人利用者負担軽減確認証再交付申請書(pdf)

2 高額介護サービス費等の支給申請に関するもの

  1. 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
  2. 高額介護合算療養費等申請書兼自己負担額証明書交付申請書(xls)
  3. 相続委任状(介護サービス・介護保険料)

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3 福祉用具購入費および住宅改修費の支給申請に関するもの

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)
  2. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)(doc)
  3. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認申請書(doc)
  4. 住宅改修承諾書(doc)
  5. 住宅改修が必要な理由書(doc)
  6. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)
  7. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(doc)

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事業者向け

1 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出に関するもの

  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  3. 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型・看護小規模多機能型用)
  4. 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼終了届出書(doc)

2 福祉用具購入費および住宅改修費の受領委任払いに関するもの

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)(doc)
  2. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(doc)
  3. 介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)の支給に係る受領委任払申出書(doc)
  4. 介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)受領委任払事業者登録変更(休止・廃止)届出書(doc)
  5. 口座振替払依頼書(doc)

※事業者による受領委任払いの申出手続きについてはこちらをご覧ください。

3 その他

  1. 情報提供を求める場合
    1. 介護サービス計画等を作成するために事業所等が情報提供を求める場合
    2. 認定経過の説明を求めるために被保険者または被保険者の介護に関わっている家族が情報提供を求める場合
  2. 介護給付費過誤申立依頼書(xls)
  3. 軽度者に対する福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与)例外給付確認申請書(doc)
  4. 介護保険高額介護サービス費の支給に係る受領委任払の申出書(doc)
  5. 介護保険高額介護サービス費支給申請書兼受領委任状(doc)
  6. 介護保険高額介護サービス費支給申請一覧表(受領委任用)(xls)
  7. 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書(函館市あて)(doc)
  8. 口座振替払依頼書(doc)
  9. ケアプラン点検 チェックシート(自己点検シート)(xls)

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お問い合わせ

保健福祉部 介護保険課
電話:0138-21-3023
ファクシミリ:0138-26-5936