障害福祉サービス事業者の指定等に関する書類
質問
障害福祉サービス事業者の指定等に関する書類
回答
※ 「４ 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係」の処遇改善計画書（別紙様式２－１～２－４および記入例），処遇改善実績報告書
（別紙様式３－１～３－３）を修正しました。（Ｒ５．４．３）
※ 変更届出時の必要書類チェック表を一部修正しました。（Ｒ５．４．１２）
概要
障害福祉サービス事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。
様式ダウンロード
１ 障害福祉サービス事業者の指定等
※ 指定申請書および関係書類は，指定日の前々月の月末までに指導監査課へ提出願います。
（お早目の相談（事業開始の３ヶ月前まで）をお願いいたします。）
| 種別 | 書類の名称 |
ダウンロード |
| 提出書類チェック表 | 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表（サービス別）〈R4.5.18変更〉 | |
| 指定申請書等様式 | 指定障害福祉サービス事業者等指定申請書（別記第1号様式） | ワード |
| 特定障害福祉サービス事業者等指定変更申請書（別記第2号様式） | ワード | |
| 指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書（別記第3号様式） | ワード | |
| 指定障害福祉サービス事業者等変更届出書（別記第4号様式） | ワード | |
| 指定障害福祉サービス事業者等廃止等届出書（別記第5号様式） | ワード | |
| 指定障害者支援施設指定辞退届出書（別記第6号様式） | ワード | |
| 指定申請書別紙 | エクセル | |
|
指定申請添付書類 参考様式等 |
付表１～１６ 〈R4.4.1変更〉 | エクセル |
|
参考様式１～１０ １ 平面図 ５ 設備・備品等一覧表 ６ 実務経験証明書 |
エクセル | |
| 参考様式４ 勤務形態一覧表〈R4.10.1修正〉 | エクセル | |
| 社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 | ワード | |
| 雇用証明書 | ワード | |
| 雇用確約証明書 | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例 〈R4.4.1変更〉 | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例別紙 | ワード |
※参考 社会福祉施設等における非常災害対策計画の策定の手引き （令和元年７月 北海道
◆変更届について
指定時に届け出た内容に変更が生じた場合は，変更届の提出が必要です。
下のチェック表にて必要書類を確認し，変更から10日以内に提出してください。
ただし，事業所の移転や定員の変更については，変更の１ヶ月以上前までにご相談ください。
| 変更届出時の必要書類チェック表 〈R5.4.12変更〉 | ||
２ 特定相談支援事業者・障害児相談支援事業者の指定等
※ 指定申請書および関係書類は，指定日の２か月前の月末までに指導監査課へ提出願います。
お早目の相談（事業開始の３ヶ月前まで）をお願いいたします。
| 種別 | 書類の名称 | ダウンロード |
| チェック表 | 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表 〈R4.4.1変更〉 | |
| 指定申請書等様式 | 指定特定相談支援事業者等指定申請書（別記第1号様式） | ワード |
| 指定特定相談支援事業者等指定更新申請書（別記第2号様式） | ワード | |
| 指定特定相談支援事業者等変更届出書（別記第3号様式） | ワード | |
| 指定特定相談支援事業者等廃止等届出書（別記第4号様式） | ワード | |
|
指定申請添付書類 参考様式等 |
付表１７，１７－２ |
エクセル |
| 参考様式１～１０ |
エクセル | |
| 社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 | ワード | |
| 雇用証明書 | ワード | |
| 雇用確約証明書 | ワード | |
| 障害者総合支援法および児童福祉法に基づく業務管理体制に係る届出関係 | ||
| 届出書様式 | 整備または区分の変更（別記第５号様式） | ワード |
| 届出事項の変更（別記第６号様式） | ワード | |
|
届出書の添付書類 （事業所等一覧表） |
指定特定相談支援事業者 | エクセル |
| 指定障害児相談支援事業者 | エクセル | |
３ 障害福祉サービスの開始等
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 障害福祉サービス事業等開始届出書（別記第32号様式） | ワード |
| 障害福祉サービス事業等変更届出書（別記第33号様式） | ワード |
| 障害福祉サービス事業等廃止(休止)届出書（別記第34号様式） | ワード |
４ 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係
※ （１）および（２）により必要な書類等を確認し，加算等の算定を受けようとする月の前月の15日までに提出してください。
| 種別 | 書類の名称 | ダウンロード | |
| 体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表 〈R5.3.1 修正〉 | エクセル | ||
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介護給付費等 算定に係る届出書 および添付書類 |
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 |
エクセル | |
| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 〈R4.8.5変更〉 | エクセル | ||
| 別紙 | Ａ（前年度の利用実績表） | エクセル | |
| Ｂ（平均利用者数等算定表（生活介護）） | エクセル | ||
| Ｃ（平均利用者数等算定表（就労継続支援）） | エクセル | ||
| Ｄ（平均利用者数等算定表（共同生活援助）） | エクセル | ||
| Ｅ（平均障害支援区分等の算出（療養介護）） | エクセル | ||
| Ｆ（人員配置区分算定表（自立生活援助） ） 〈R4.4.1変更〉 | エクセル | ||
| １-１～１-７ | エクセル | ||
| ２～３４ <Ｒ4.4.1重度者支援体制加算様式を変更> | エクセル | ||
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新様式 〈R3.4.1～適用〉 〈R4.4.1地域移行支援サービス費追加> |
エクセル | ||
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新様式【相談支援】 〈R3.4.1～適用〉 （R5.3.1作成） |
エクセル | ||
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工賃向上計画（様式） |
ワード | ||
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工賃向上計画（記載例） |
ワード | ||
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令和５年度処遇改善加算，特定処遇改善加算，ベースアップ等支援加算計画書関係
※算定を受けようと する月の前々月の末 日までに計画書等を 提出してください。 |
厚生労働省通知（令和5年3月10日付障障発0310第2号） | ||
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障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式２－１） |
エクセル | ||
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障害福祉サービス等処遇改善計画書（個票）（別紙様式２－２～２－４） |
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| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式２－１～２－４）【記入例】 | エクセル | ||
| 職員分類の変更特例に係る報告（別紙様式２－５） | エクセル | ||
| 変更に係る届出書（別紙様式４） | エクセル | ||
| 特別な事情に係る届出書（別紙様式５） | エクセル | ||
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令和４年度 処遇改善加算， 特定処遇改善加算 実績報告書関係
※R5.7.31締切の予定です。 |
厚生労働省通知（令和5年3月10日付障障発0310第1号） | ＰＤＦ | |
| 厚生労働省Ｑ＆Ａ（令和3年3月29日） | ＰＤＦ | ||
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式３－１） |
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（処遇・特定）（個票） （別紙様式３－２） |
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（ベースアップ）（個票） （別紙様式３－３） |
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職員分類の変更特例に係る報告（別紙様式３－４） |
エクセル | ||
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令和４年度障害福祉サービス等処遇改善加算実績報告書における基準額の変更について（参考様式） |
エクセル | ||
※参考 令和３年度障害福祉サービス等報酬改定について（厚生労働省ホームページ）
※参考 処遇改善に係る加算全体のイメージ（令和４年度改定後）
※参考 福祉・介護職員等特定処遇改善加算の概要及び計画書のポイント等について（厚生労働省）
※参考 「工賃向上計画」を推進するための基本的な指針（R3.3.10厚生労働省）
５ 社会福祉事業開始
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 社会福祉事業開始届出書（別記第８号様式） | ワード |
| 社会福祉事業変更（廃止）届出書（別記第１５号様式） | ワード |
６ 指定障害福祉サービス事業者等の指導監査
| 書類の名称 | ダウンロード |
| （実地指導）改善状況報告書 | ワード |
| （監査）勧告事項改善状況報告書 | ワード |
| 過誤調整額内訳表 | エクセル |
７ 業務管理体制に係る届出
平成３１年４月から，権限移譲により，すべての事業所等が函館市内のみに所在する場合，業務管理体制に係る届出先が函館市になりました。
（すべての事業所等が北海道内のみに所在する場合の届出先は北海道，事業所等が複数の都道府県に所在する場合の届出先は厚生労働省になります。）
| 書類の名称 | ダウンロード |
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障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２第２項もしくは第５１条の３１第２項（整備）または第５１条の２第４項もしくは第５１条の３１第４項（区分の変更）関係（別記第７号様式） |
ワード |
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障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（別記第８号様式） |
ワード |
| 業務管理体制の整備に関する届出書の添付資料（事業所等一覧表）【障害者総合支援法第５１の２関係】 | エクセル |
| 業務管理体制の整備に関する届出書の添付資料（事業所等一覧表）【障害者総合支援法第５１の３１関係】 | エクセル |