申請書ダウンロード

障害福祉サービス事業者の指定等に関する書類

2022年6月27日

質問

障害福祉サービス事業者の指定等に関する書類

回答

 

 

概要

 障害福祉サービス事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。

様式ダウンロード

1 障害福祉サービス事業者の指定等

 

※ 指定申請書および関係書類は,指定日の前々月の月末までに指導監査課へ提出願います。

   (お早目の相談(事業開始の3ヶ月前まで)をお願いいたします。)

 

 

 種別 書類の名称

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提出書類チェック表 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表(サービス別)〈R4.5.18変更〉

エクセル

指定申請書等様式 指定障害福祉サービス事業者等指定申請書(別記第1号様式) ワード
特定障害福祉サービス事業者等指定変更申請書(別記第2号様式) ワード
指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書(別記第3号様式) ワード
指定障害福祉サービス事業者等変更届出書(別記第4号様式) ワード
指定障害福祉サービス事業者等廃止等届出書(別記第5号様式) ワード
指定障害者支援施設指定辞退届出書(別記第6号様式) ワード
指定申請書別紙 エクセル 

指定申請添付書類

参考様式等

付表1~16   〈R4.4.1変更〉 エクセル

参考様式1~10

  1 平面図
  2 経歴書
  3 苦情を解決するための措置の概要

   5 設備・備品等一覧表

  6 実務経験証明書
  7 実務経験見込証明書
  8 主たる対象者を特定する理由等
  9-1,9-2,9-3,9-4 誓約書 
 10 協議会等への報告・評価等の概要

エクセル
参考様式4 勤務形態一覧表〈R4.5.18変更〉 エクセル
社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 ワード
雇用証明書 ワード
雇用確約証明書 ワード
非常災害対策計画の策定例 〈R4.4.1変更〉 ワード
非常災害対策計画の策定例別紙 ワード

  

※参考 社会福祉施設等における非常災害対策計画の策定の手引き  (令和元年7月 北海道

     保健福祉部)

 

◆変更届について

 

指定時に届け出た内容に変更が生じた場合は,変更届の提出が必要です。
下のチェック表にて必要書類を確認し,変更から10日以内に提出してください。

ただし,事業所の移転や定員の変更については,変更の1ヶ月以上前までにご相談ください。

 

 変更届出時の必要書類チェック表  〈R4.4.1変更〉 

エクセル

 

2 特定相談支援事業者・障害児相談支援事業者の指定等

 

※ 指定申請書および関係書類は,指定日の2か月前の月末までに指導監査課へ提出願います。

   お早目の相談(事業開始の3ヶ月前まで)をお願いいたします。 

 

種別 書類の名称 ダウンロード
チェック表 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表 〈R4.4.1変更〉

エクセル

指定申請書等様式 指定特定相談支援事業者等指定申請書(別記第1号様式) ワード
指定特定相談支援事業者等指定更新申請書(別記第2号様式) ワード
指定特定相談支援事業者等変更届出書(別記第3号様式)  ワード
指定特定相談支援事業者等廃止等届出書(別記第4号様式) ワード

指定申請添付書類

参考様式等

付表17,17-2
エクセル
参考様式1~10
エクセル
社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 ワード
雇用証明書 ワード
雇用確約証明書 ワード
障害者総合支援法および児童福祉法に基づく業務管理体制に係る届出関係
届出書様式 整備または区分の変更(別記第5号様式) ワード
届出事項の変更(別記第6号様式) ワード

届出書の添付書類

(事業所等一覧表)

指定特定相談支援事業者 エクセル
指定障害児相談支援事業者 エクセル

 

3 障害福祉サービスの開始等

書類の名称 ダウンロード
障害福祉サービス事業等開始届出書(別記第32号様式) ワード
障害福祉サービス事業等変更届出書(別記第33号様式) ワード
障害福祉サービス事業等廃止(休止)届出書(別記第34号様式)  ワード

 

4 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係

 

※ (1)および(2)により必要な書類等を確認し,加算等の算定を受けようとする月の前月の15日までに提出してください。

 

種別 書類の名称 ダウンロード
体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表 〈R4.4.1 変更〉  エクセル

介護給付費等

算定に係る届出書

および添付書類

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 〈R3.4.7変更〉  エクセル
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 〈R4.4.1変更〉  エクセル
別紙  A(前年度の利用実績表)  エクセル
 B(平均利用者数等算定表(生活介護))  エクセル
 C(平均利用者数等算定表(就労継続支援))  エクセル
 D(平均利用者数等算定表(共同生活援助))  エクセル
 E(平均障害支援区分等の算出(療養介護))  エクセル
 F(人員配置区分算定表(自立生活援助) ) 〈R4.4.1変更〉  エクセル
 1-1~1-7  エクセル
  2~34 <R4.4.1重度者支援体制加算様式を変更> エクセル

新様式 〈R3.4.1~〉  〈R3..7.1 機能強化型サービス利用支援費届出様式の変更,R4.3.11就労移行支援体制加算追加,R4.4.1地域移行支援サービス費追加> 

エクセル

工賃向上計画(様式)

ワード

工賃向上計画(記載例)

ワード

福祉・介護職員処遇

改善(特別)加算,

特定処遇改善加算

計画書関係

 

※算定を受けようと

する月の前々月の

日までに計画書等を

提出してください。

※令和4年度計画書は

R4.4.15締切です

厚生労働省通知(令和3年3月25日付障障発0325第1号,令和4年3月18日一部改正) PDF

福祉・介護職員処遇改善計画書,

福祉・介護職員等特定処遇改善加算計画書(別紙様式2-1~2-3)

エクセル

福祉・介護職員処遇改善計画書,

福祉・介護職員等特定処遇改善加算計画書(記載例)

エクセル
職員分類の変更特例に係る報告(別紙様式2-4)  エクセル
特別な事情に係る届出書(別紙様式4)  エクセル
福祉・介護職員処遇改善加算変更届出書(参考様式)  ワード

令和3年度 

処遇改善加算,

特定処遇改善加算

実績報告書関係

 

※R4.7.29締切

です

厚生労働省通知(令和3年3月25日付障障発0325第1号,令和4年3月18日一部改正) PDF
厚生労働省Q&A(令和3年3月29日) PDF

障害福祉サービス等処遇改善実績報告書(別紙様式3-1,3-2) 

エクセル
 職員分類の変更特例に係る実績報告(別紙様式3-3)  エクセル

令和3年度障害福祉サービス等処遇改善加算実績報告書における基準額の変更について(参考様式)

エクセル

エクセル

 

※参考 令和3年度障害福祉サービス等報酬改定について(厚生労働省ホームページ)

 

※参考 令和3年度以降における福祉・介護職員処遇改善加算等の取扱いについて(令和3年

    3月19日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課事務連絡)

※参考 福祉・介護職員等特定処遇改善加算の概要及び計画書のポイント等について(厚生労働

   省) 

※参考 「工賃向上計画」を推進するための基本的な指針(R3.3.10厚生労働省)

 

5 社会福祉事業開始

書類の名称 ダウンロード
社会福祉事業開始届出書(別記第8号様式) ワード
社会福祉事業変更(廃止)届出書(別記第15号様式) ワード

 

6 指定障害福祉サービス事業者等の指導監査

書類の名称 ダウンロード
(実地指導)改善状況報告書 ワード
(監査)勧告事項改善状況報告書 ワード
過誤調整額内訳表 エクセル

 

7 業務管理体制に係る届出

平成31年4月から,権限移譲により,すべての事業所等が函館市内に所在する場合,業務管理体制に係る届出先が函館市になりました。

(すべての事業所等が函館市内および北海道内に所在する場合の届出先は北海道,すべての事業等が複数の都道府県に所在する場合の届出は厚生労働省になります。)

 

 

書類の名称 ダウンロード

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の2第2項もしくは第51条の31第2項(整備)または第51条の2第4項もしくは第51条の31第4項(区分の変更)関係(別記第7号様式)

ワード

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(別記第8号様式)

ワード
業務管理体制の整備に関する届出書の添付資料(事業所等一覧表)【障害者総合支援法第51の2関係】 エクセル
業務管理体制の整備に関する届出書の添付資料(事業所等一覧表)【障害者総合支援法第51の31関係】 エクセル

 

 

お問い合わせ

保健福祉部 指導監査課
障がい等担当
電話:0138-21-3925,3912