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障害福祉サービス事業者の指定等に関する書類

2019年8月15日

質問

障害福祉サービス事業者の指定等に関する書類

回答

 

概要

 障害福祉サービス事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。

様式ダウンロード

1 障害福祉サービス事業者の指定等

 

※ 申請書および関係書類は,指定日の2か月前の月末までに指導監査課へ提出願います。

   (お早目の相談をお願いいたします。)

※ 指定基準等の条例等はこちら → 条例・規則の掲載ページへ

 

 種別 書類の名称

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チェック表  新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表(総括表)〈H30.10.1変更〉

エクセル

新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表(サービス別)〈H30.10.1変更〉

エクセル

指定申請書等様式 指定障害福祉サービス事業者等指定申請書(別記第1号様式) ワード
特定障害福祉サービス事業者等指定変更申請書(別記第2号様式) ワード
指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書(別記第3号様式) ワード
指定障害福祉サービス事業者等変更届出書(別記第4号様式)  〈H30.10.1変更〉 ワード
指定障害福祉サービス事業者等廃止等届出書(別記第5号様式) ワード
指定障害者支援施設指定辞退届出書(別記第6号様式) ワード
指定申請書別紙 エクセル 

指定申請添付書類

参考様式等

付表1~16   〈H30.10.1変更〉 エクセル

参考様式1~10

  1 平面図
  2 経歴書
  3 苦情を解決するための措置の概要
  4-1,4-2 勤務形態一覧表(記載例あり)〈H30.10.1居宅介護等変更〉 

  5 設備・備品等一覧表
  6 実務経験証明書
  7 実務経験見込証明書
  8 主たる対象者を特定する理由等
  9-1,9-2,9-3,9-4 誓約書  〈H30.10.1変更〉
 10 協議会等への報告・評価等の概要  〈旧参考様式11〉

エクセル
社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 ワード
雇用証明書 ワード
雇用確約証明書 ワード

  

◆変更届について

 

指定時に届け出た内容に変更が生じた場合は,変更届の提出が必要です。
下のチェック表にて必要書類を確認し,変更から10日以内に提出してください。

 

 変更届出時の必要書類チェック表  〈H30.10.1変更〉

エクセル

 

2 特定相談支援事業者・障害児相談支援事業者の指定等

 

 

※ 申請書および関係書類は,指定日の2か月前の月末までに指導監査課へ提出願います。

 

   (お早目の相談をお願いいたします。)※事業開始3カ月前までには指導監査課へご相談ください。

 

 

 

種別 書類の名称 ダウンロード
チェック表 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表 〈H30.10.1変更〉

エクセル

指定申請書等様式 指定特定相談支援事業者等指定申請書(別記第1号様式) ワード
指定特定相談支援事業者等指定更新申請書(別記第2号様式) ワード
指定特定相談支援事業者等変更届出書(別記第3号様式) 〈H30.10.1変更〉 ワード
指定特定相談支援事業者等廃止等届出書(別記第4号様式) ワード

指定申請等添付

書類参考様式等

付表17,17-2  〈H30.10.1変更〉 エクセル
参考様式1~10  〈H30.10.1変更〉 エクセル
障害者総合支援法および児童福祉法に基づく業務管理体制に係る届出関係
届出書様式 整備または区分の変更 ワード
届出事項の変更 ワード

届出書の添付資料(事業所等一覧表)

指定特定相談支援事業者 エクセル
指定障害児相談支援事業者 エクセル

 

3 障害福祉サービスの開始等

書類の名称 ダウンロード
障害福祉サービス事業等開始届出書(別記第32号様式) ワード
障害福祉サービス事業等変更届出書(別記第33号様式) ワード
障害福祉サービス事業等廃止(休止)届出書(別記第34号様式)  ワード

 

4 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係

 

※ (1)および(2)により必要な書類等を確認し,加算等の算定を受けようとする月の前月の15日までに提出してください。

 

種別 書類の名称 ダウンロード
(1)加算等届出様式一覧表(処遇改善加算関係除く)〈H31.4.1変更〉 エクセル
(2)体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表〈H31.4.3変更〉 エクセル

介護給付費等

算定に係る届出書

および添付書類

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書その1・その2  エクセル
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(令和元年8月15日修正)  エクセル
別紙  A(前年度の利用実績表)  エクセル
 B(平均利用者数等算定表(生活介護))  エクセル
 C(平均利用者数等算定表(就労継続支援))  エクセル
 D(平均利用者数等算定表(共同生活援助))  エクセル
 E(平均障害支援区分等の算出(療養介護))  エクセル
 F(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)  エクセル
 1-1~1-7  エクセル
  2~34(平成31年4月26日修正) エクセル

福祉・介護職員処遇

改善(特別)加算関係

 

※算定を受けようと

する月の前々月の

末日までに計画書等を

提出してください。

※平成31年度計画書は

H31.4.15締切です

厚生労働省事務連絡(平成31年3月26日発出) PDF
福祉・介護職員処遇改善計画書(別紙様式2,添付書類1~3)  エクセル
特別な事情に係る届出書(別紙様式4)  ワード
福祉・介護職員処遇改善加算変更届出書(参考様式)  ワード

平成30年度 

処遇改善加算

実績報告書関係

 

※R1.7.31締切です。

福祉・介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)  エクセル
福祉・介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表)(添付書類1)  ワード
福祉・介護職員処遇改善実績報告書(都道府県内一覧表)(添付書類2)  ワード
福祉・介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(添付書類3)  ワード
参考様式1・2 

エクセル

福祉・介護職員処遇改善実績報告書(記入上の注意) 

エクセル

令和元年度

特定処遇改善

加算計画書関係

 

※R1.8.31締切です。

厚生労働省事務連絡(令和元年5月17日発出) PDF
2019年度障がい福祉サービス等報酬改定に関するQ&A vol.1(令和元年5月17日) PDF
2019年度障がい福祉サービス等報酬改定に関するQ&A vol.2(令和元年7月29日) PDF
福祉・介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2,添付書類1~4,参考様式1~2) エクセル

 

 

※参考 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び

    基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について

    (平成18年10月31日障発第1031001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)

※参考 福祉・介護職員処遇改善加算の概要(厚生労働省作成リーフレット) 

 

5 社会福祉事業開始

書類の名称 ダウンロード
社会福祉事業開始届出書 ワード
社会福祉事業変更(廃止)届出書 ワード

 

6 指定障害福祉サービス事業者等の指導監査

書類の名称 ダウンロード
改善状況報告書 ワード
過誤調整内訳書 エクセル

 

7 業務管理体制に係る届出

平成31年4月から,権限移譲により,すべての事業所等が函館市内に所在する場合,業務管理体制に係る届出先が函館市になります。

(すべての事業所等が函館市内および北海道内に所在する場合の届出先は北海道,すべての事業等が複数の都道府県に所在する場合の届出は厚生労働省になります。)

 

 

書類の名称 ダウンロード

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の2第2項もしくは第51条の31第2項(整備)または第51条の2第4項もしくは第51条の31第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書

ワード

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の2第3項もしくは第51条の31第1項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)

ワード

児別添様式(事業所一覧表)

 障害者相談以外の事業所が市内に複数ある場合

エクセル

別添様式(事業所一覧表)

※ 障害者相談事業所の場合

エクセル

 

届出の概要,Q&A(厚生労働省の関連ページへ移動します)

 

 


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お問い合わせ

保健福祉部 指導監査課
電話:0138-21-3925