介護給付費等の算定に関する届出書類について
介護給付費算定等に関する届出書および体制等状況一覧表
該当するサービス種別の届出書と体制等状況一覧表を提出してください。
届出内容に応じて，「その他 各加算ごとの届出書一覧」の各別紙など，必要な添付書類を添付してください。
| 別紙 | 書類の名称 | 該当サービス等 | ダウンロード |
| １ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
居宅サービス・施設サービス 居宅介護支援 |
エクセル |
| １－２ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 介護予防サービス・介護予防支援 | エクセル |
| １－３ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 地域密着型サービス（介護予防含む） | エクセル |
| １－４ | 第１号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表 | 第１号訪問型・通所型サービス | エクセル |
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２ |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 居宅サービス・施設サービス事業者 | エクセル |
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３－２ |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
居宅介護支援・介護予防支援 |
エクセル |
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４ |
第１号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 |
指定事業者用 |
エクセル |
その他 各加算ごとの届出書一覧
| 別紙 | 書類の名称 | サービス種別等 | ダウンロード |
| ５－１ |
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
居宅サービス | エクセル |
| ５－２ |
指定地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
エクセル | |
| ６ | 事業所規模区分確認表 | 通所介護 | エクセル |
| ７ | 事業所規模区分確認表 | （介護予防）通所リハビリテーション | エクセル |
| ８－１ |
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （介護予防）訪問看護／複合型サービス |
エクセル |
| ８－２ | 看護体制強化加算に係る届出書 | （介護予防）訪問看護 | エクセル |
| ８－３ | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | 複合型サービス | エクセル |
| ９ | 夜間看護体制に係る届出書 | （介護予防）特定施設入居者生活介護（地域密着型含む） | エクセル |
| ９－２ | 看護体制加算に係る届出書 | （介護予防）短期入所生活介護事業所 | エクセル |
| ９－３ | 看護体制加算に係る届出書 | 介護老人福祉施設（地域密着型含む） | エクセル |
| ９－４ | 看取り介護体制に係る届出書 | 介護老人福祉施設（地域密着型含む） | エクセル |
| ９－５ | 看取り介護体制に係る届出書 |
特定施設入居者生活介護 （地域密着型含む） |
エクセル |
| 10 | 特定事業所加算（１）～（４）に係る届出書 | 訪問介護 | エクセル |
| 10－２ | 特定事業所加算（５）に係る届出書 | エクセル | |
| 10－３ | 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 | 居宅介護支援 | エクセル |
| 10－３(1) | 特定事業所加算（１）に係るチェック表 | ワード | |
| 10－３(2） | 特定事業所加算（２）に係るチェック表 | ワード | |
| 10－３(3) | 特定事業所加算（３）に係るチェック表 | ワード | |
| 10－４ | 特定事業所加算（Ａ）に係る届出書 | エクセル | |
| 10－４(A) | 特定事業所加算（Ａ）に係るチェック表 | ワード | |
| 10－５ | 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 | エクセル | |
| 11 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 |
介護老人福祉施設（地域密着型含む） 介護老人保健施設 介護療養型医療施設／介護医療院 |
エクセル |
| 12 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
（介護予防）訪問入浴介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 |
エクセル |
| 12－２ | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
（介護予防）訪問看護 （介護予防）訪問リハビリテーション 療養通所介護 |
エクセル |
| 12－３ | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
通所介護 （介護予防）通所リハビリテーション 地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 |
エクセル |
| 12－４ |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
（介護予防）短期入所生活介護 （介護予防）短期入所療養介護 介護老人福祉施設（地域密着型含む） 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院 |
エクセル |
| 12－５ |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 |
エクセル |
| 12－６ |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
（介護予防）特定施設入居者生活介護（地域密着型含む） （介護予防）認知症対応型共同生活介護 |
エクセル |
| 12－Ａ |
介護職員等の状況および勤続年数の状況に係る配置割合算出表 |
エクセル | |
| 12－７ |
日常生活継続支援加算に関する届出書 |
介護老人福祉施設（地域密着型含む） | エクセル |
| 12－７(2) |
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 |
介護老人福祉施設（地域密着型含む） |
エクセル |
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13－１ |
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
介護老人保健施設 | エクセル |
| 13－２ |
介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（２）に係る届出 |
介護老人保健施設 | エクセル |
| 13－３ |
介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 |
介護療養型医療施設 | エクセル |
| 13－４ |
介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 |
介護療養型医療施設 | エクセル |
| 13－５ | 介護医療院（１型）の基本施設サービス費に係る届出 | 介護医療院 | エクセル |
| 13－６ | 介護医療院（２型）の基本施設サービス費に係る届出 | 介護医療院 | エクセル |
| 14 |
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 |
（介護予防）訪問看護 | エクセル |
| 15 |
定期巡回・随時対応型サービスに関する状況等に係る届出書 |
訪問介護 | エクセル |
| 17 |
訪問リハビリテーション事務所における社会参加支援加算に係る届出 |
（介護予防）訪問リハビリテーション | エクセル |
| 18 |
通所リハビリテーション事務所における社会参加支援加算に係る届出 |
（介護予防）通所リハビリテーション | エクセル |
| 19 |
ＡＤＬ維持等加算に係る届出書 |
通所介護（地域密着型含む） | エクセル |
| 20 | 入居継続支援加算に関する届出 | 特定施設入居者生活介護（地域密着型含む） | エクセル |
| 20－2 | テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 | 特定施設入居者生活介護（地域密着型含む） | エクセル |
| 21 | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | エクセル | |
| 22 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
介護老人福祉施設（地域密着型含む） 短期入所生活介護 |
エクセル |
| 23 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 |
介護老人福祉施設（地域密着型含む） 介護老人保健施設 看護小規模多機能型居宅介護 |
エクセル |
| 24 | 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 |
介護医療院 （介護予防）短期入所療養介護 |
エクセル |
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25 |
介護療養型医療施設の移行に係る届出 |
介護療養型医療施設 | エクセル |
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26 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 国基準通所型サービス | エクセル |
| 27 |
総合マネジメント体制強化加算に関する届出書 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 複合型サービス |
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| 28 |
中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書 |
ワード | |
| 29 |
認知症加算に関する届出書 |
通所介護／地域密着型通所介護 |
エクセル |
| 30 |
特定診療費及び特定療養費の届出項目について（リハビリテーション提供体制の「その他」に該当する特定診療費等） |
（介護予防）短期入所療養介護
介護老人保健施設／介護医療院 |
エクセル |
| 31 |
感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式・計算シート |
通所介護（地域密着型含む） （介護予防）認知症対応型通所介護 通所リハビリテーション |
エクセル |
| Ａ－１ |
短期利用に係る届出書 |
（介護予防）特定施設入居者生活介護 （地域密着型含む） |
エクセル |
| Ａ－２ |
短期利用に係る届出書 |
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 複合型サービス |
エクセル |
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Ｃ |
中重度者ケア体制加算に関する届出書 |
通所介護／地域密着型通所介護 通所リハビリテーション |
エクセル |
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