公開日 2023年12月05日
更新日 2025年04月01日
※ 「1 障害児通所支援事業者の指定等」の「参考様式4-1-1 勤務形態一覧表」「参考様式4-1-2 時間別勤務状況一覧表」に
「心理担当職員」を追加しました。（R6.8.9）
※ 「1 障害児通所支援事業者の指定等」の「変更届出時の必要書類チェック表」に「相談支援事業者用様式」を追加しました。（R6.8.14）
※ 「３ 障害児通所支援事業費等算定に係る体制等の届出関係」に処遇改善加算Ｑ＆Ａ（第２版）（訂正版）を掲載しました。（Ｒ6.9.3）
※ 「６ 自己評価結果等の公表および届出」を掲載しました。（Ｒ7.1.9）
※ 「３ 障害児通所支援事業費等算定に係る体制等の届出関係」に「令和6年度福祉・介護職員等処遇改善加算等実績報告書」を掲載しました。（Ｒ7.4.1）
【概要】
障害児通所支援事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。
様式ダウンロード
1 障害児通所支援事業者の指定等
※ 申請書および関係書類は，指定日の前々月の月末までに指導監査課へ提出願います。
（お早目の相談（事業開始の3ヶ月前まで）をお願いいたします。）
| 種別 | 書類の名称 |
ダウンロード |
| チェック表 | 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表 <R5.4.1変更> | |
| 指定申請書等様式 | 指定障害児通所支援事業者指定申請書（別記第1号様式） | ワード |
| 指定障害児通所支援事業者指定更新申請書（別記第2号様式） | ワード | |
| 特定障害児通所支援事業者指定変更申請書（別記第3号様式） | ワード | |
| 指定障害児通所支援事業者変更届出書（別記第4号様式） | ワード | |
| 指定障害児通所支援事業者廃止等届出書（別記第5号様式） | ワード | |
| 指定申請書別紙 | エクセル | |
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指定申請添付書類 参考様式等 |
付表1～7（令和６年４月2日変更） | エクセル |
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参考様式1～9 1 平面図 5 設備・備品等一覧表 6 実務経験証明書 |
エクセル | |
| 参考様式4 勤務形態一覧表 <R4.5.20変更> | エクセル | |
| 参考様式4-1-1 勤務形態一覧表 （児童発達支援，放課後等デイサービス） <R6.8.9修正> | エクセル | |
| 参考様式4-1-2 時間別勤務状況一覧表（児童発達支援，放課後等デイサービス） <R6.8.9修正> | ||
| 社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例 <R4.4.1変更> | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例別紙 | ワード |
※参考 社会福祉施設等における非常災害対策計画の策定の手引き （令和元年7月 北海道
◆変更届について
指定時に届け出た内容に変更が生じた場合は，変更届の提出が必要です。
下のチェック表にて必要書類を確認し，変更から10日以内に提出してください。
ただし，事業所の移転や定員の変更については，変更の1か月以上前までにご相談ください。
| 変更届出時の必要書類チェック表 <R6.8.14変更> | ||
2 障害児通所支援事業の開始等
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 障害児通所支援事業開始届出書（別記第1号様式） | ワード |
| 障害児通所支援事業変更届出書（別記2号様式） | ワード |
| 障害児通所支援事業廃止(休止)届出書（別記第3号様式） | ワード |
3 障害児通所支援事業費等算定に係る体制等の届出関係
※「体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表」により必要な書類等を確認し，加算の単位数が増える場合，
加算等の算定を受けようとする月の前月の15日までに提出してください。
※加算が算定されなくなる状況が生じた場合は，速やかに必要書類を提出してください。
| 種別 | 書類の名称 | ダウンロード | |
| 体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表（令和６年４月2日変更） | エクセル | ||
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障害児通所給付費等 の算定に係る届出書 および添付書類 |
障害児通所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 |
エクセル | |
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障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（令和６年５月１５日変更） |
エクセル | ||
| 別紙 | Ａ（報酬算定区分に関する届出書）（児童発達支援） （令和６年４月2日変更） | エクセル | |
| Ｂ（報酬算定区分に関する届出書）（放課後等デイサービス） （令和６年４月2日変更） | |||
| 加算等に関する様式（あ行～さ行で始まる加算）（令和６年５月７日変更） | エクセル | ||
| 加算等に関する様式（た行～わ行で始まる加算）（令和６年４月2日変更） | エクセル | ||
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令和7年度福祉・介護職員等処遇改善加算処遇改善計画書関係 ※算定を受けようとする月の前々月の末日までに計画書等を提出してください。 |
厚生労働省およびこども家庭庁事務連絡（令和7年3月7日付け） 「福祉・介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和７年度分）および「福祉・介護職員等処遇改善加算に関するＱ＆Ａ（第１版）」 |
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| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（総括表）（別紙様式2-1） | XLSX | ||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（別紙様式2-2） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式2-1～2-2）【記入例】 | XLSX | ||
| 変更に係る届出書（別紙様式4） | XLSX | ||
| 特別な事情に係る届出書（別紙様式5） | XLSX | ||
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令和6年度福祉・介護職員等処遇改善加算処遇改善計画書関係
※算定を受けようとする月の前々月の末日までに計画書等を提出してください。 |
厚生労働省通知（令和6年3月26日付障障発0326第4号） | ||
| 厚生労働省Ｑ&Ａ（第２版）（令和6年7月9日）（問６－１訂正版） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（総括表）（別紙様式2-1） | エクセル | ||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（令和6年4･5月分）（別紙様式2-2） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（令和6年6月以降分）（別紙様式2-3） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（年度内の区分変更がある場合に記入）（別紙様式2-4） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式2-1～2-4）【記入例】 | エクセル | ||
| 変更に係る届出書（別紙様式4） | エクセル | ||
| 特別な事情に係る届出書（別紙様式5） | エクセル | ||
| 小規模事業所用・計画書（別紙様式6）(令和６年４月１５日修正) | エクセル | ||
| 小規模事業所用・計画書（別紙様式6）【記入例】 | エクセル | ||
| 加算未算定事業所用・計画書（別紙様式7）(令和６年４月１５日修正) | エクセル | ||
| 加算未算定事業所用・計画書（別紙様式7）【記入例】(令和６年４月１５日修正) | エクセル | ||
| 令和6年度福祉・介護職員等処遇改善加算等実績報告書 | 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（総括表）（別紙様式3-1） | エクセル | |
| 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（個表）（別紙様式3-2） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式3-1～3-2）【記入例】 | エクセル | ||
【福祉・介護職員等処遇改善加算等 厚生労働省コールセンター】（処遇改善加算の制度内容および記入の仕方に関すること）
電話番号：050-3733-0230
受付時間：9:00～18:00（土日含む）
【処遇改善実績報告書の提出について】
福祉・介護職員等処遇改善加算を取得した事業者は、各年度における介護給付費の最終の支払いがあった
月の翌々月の末日までに，実績報告書を提出する必要があります。
事業所を廃止した場合も，介護報酬の最終の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告が必要となる
場合がありますので，廃止の手続きをする際にお申し出ください。
（例） 6月廃止→8月報酬受領→10月末日までに実績報告
【参考資料】
※ 令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について（厚生労働省のホームページ）
○障害児通所支援における定員超過利用減算について
毎月の報酬請求にあたり，次のシートを用いて定員超過減算の算定の要否を確認してください。
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障害児通所支援における定員超過利用減算の取扱について （令和4年2月28日厚生労働省障害児・発達障害者支援室事務連絡） |
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定員超過利用減算の取扱について |
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定員超過利用減算対象確認シート |
エクセル |
4 指定障害児通所事業者等の指導監査
| 書類の名称 | ダウンロード |
| （実地指導）改善状況報告書 | ワード |
| （監査）勧告事項改善状況報告書 | ワード |
| 過誤調整額内訳表 | エクセル |
| 身体拘束等適正化に係る改善状況報告書 | ワード |
5 業務管理体制に係る届出
平成24年4月1日から，障害児事業者は法令遵守等の業務管理体制の整備が義務づけられ
ています。
すべての事業所等が函館市内のみに所在する場合，業務管理体制に係る届出先が函館市に
なります。（1および3または4を提出）
（すべての事業所等が北海道内のみに所在する場合の届出先は北海道，事業所等が複数の
都道府県に所在する場合の届出は厚生労働省になります。）
また，届出事項に変更があった場合，2および3または4を提出してください。
| 書類の名称 | ダウンロード | |
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1 児童福祉法第21条の5の26第2項（整備）または第4項（区分の変更）に 基づく業務管理体制に係る届出書 |
ワード | |
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2 児童福祉法第21条の5の26第3項に基づく業務管理体制に係る届出書 （届出事項の変更） |
ワード | |
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3 別添様式（事業所一覧表） ※ 障害児通所事業所が函館市内に複数ある場合 |
エクセル | |
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4 別添様式（事業所一覧表） ※ 障害児相談事業所の場合 |
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※ 業務管理体制の確認検査（一般検査）については，こちらをご覧ください。
６ 自己評価結果等の公表および届出
※ 障害児通所支援事業所における自己評価結果等の公表および届出については，こちらをご覧ください。
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