障害児通所支援事業者の指定等に関する書類
質問
障害児通所支援事業者の指定等に関する書類
回答
※ 「３ 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係」の処遇改善計画書（別紙様式２－１～２－４および記入例），処遇改善実績報告書
（別紙様式３－１～３－３）を修正しました。（Ｒ５．４．３）
概要
障害児通所支援事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。
様式ダウンロード
１ 障害児通所支援事業者の指定等
※ 申請書および関係書類は，指定日の前々月の月末までに指導監査課へ提出願います。
（お早目の相談（事業開始の３ヶ月前まで）をお願いいたします。）
| 種別 | 書類の名称 |
ダウンロード |
| チェック表 | 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表 <R5.4.1変更> | |
| 指定申請書等様式 | 指定障害児通所支援事業者指定申請書（別記第1号様式） | ワード |
| 指定障害児通所支援事業者指定更新申請書（別記第2号様式） | ワード | |
| 特定障害児通所支援事業者指定変更申請書（別記第3号様式） | ワード | |
| 指定障害児通所支援事業者変更届出書（別記第4号様式） | ワード | |
| 指定障害児通所支援事業者廃止等届出書（別記第5号様式） | ワード | |
| 指定申請書別紙 | エクセル | |
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指定申請添付書類 参考様式等 |
付表１～７ | エクセル |
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参考様式１～９ １ 平面図 ５ 設備・備品等一覧表 ６ 実務経験証明書 |
エクセル | |
| 参考様式４ 勤務形態一覧表 <R4.5.20変更> | エクセル | |
| 社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例 <R4.4.1変更> | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例別紙 | ワード |
※参考 社会福祉施設等における非常災害対策計画の策定の手引き （令和元年７月 北海道
◆変更届について
指定時に届け出た内容に変更が生じた場合は，変更届の提出が必要です。
下のチェック表にて必要書類を確認し，変更から10日以内に提出してください。
ただし，事業所の移転や定員の変更については，変更の１ヶ月以上前までにご相談ください。
| 変更届出時の必要書類チェック表 <R4.4.1変更> | ||
２ 障害児通所支援事業の開始等
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 障害児通所支援事業開始届出書（別記第１号様式） | ワード |
| 障害児通所支援事業変更届出書（別記２号様式） | ワード |
| 障害児通所支援事業廃止(休止)届出書（別記第３号様式） | ワード |
３ 障害児通所支援事業費等算定に係る体制等の届出関係
※（１）および（２）により必要な書類等を確認し，加算等の算定を受けようとする月の前月の
１５日までに提出してください。
| 種別 | 書類の名称 | ダウンロード | |
| （２）体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表 |
エクセル | ||
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障害児通所給付費等 の算定に係る届出書 および添付書類 |
障害児通所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 |
エクセル | |
| 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表 <R4.8.5変更> | エクセル | ||
| 別紙 | Ａ（報酬算定区分に関する届出書）（児童発達支援） | エクセル | |
| Ｂ（報酬算定区分に関する届出書）（放課後等デイサービス） | |||
| １-１４ |
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令和５年度処遇改善加算，特定処遇改善加算，ベースアップ等 支援加算計画書関係
※算定を受けようと する月の前々月の末 日までに計画書等を 提出してください。 |
厚生労働省通知（令和5年3月10日付障障発0310第2号） | ||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式２－１） | エクセル | ||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個票）（別紙様式２－２～２－４） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式２－１～２－４）【記入例】 | エクセル | ||
| 職員分類の変更特例に係る報告（別紙様式２－５） | エクセル | ||
| 変更に係る届出書（別紙様式４） | エクセル | ||
| 特別な事情に係る届出書（別紙様式５） | エクセル | ||
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令和４年度 処遇改善加算， 特定処遇改善加算 実績報告書関係
※R5.7.31締切の予定です。 |
厚生労働省通知（令和5年3月10日付障障発0310第１号） | ＰＤＦ | |
| 厚生労働省Ｑ＆Ａ（令和3年3月29日） | ＰＤＦ | ||
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式３－１） |
エクセル | ||
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（処遇・特定）（個票） （別紙様式３－２） |
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（ベースアップ）（個票） （別紙様式３－３） |
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職員分類の変更特例に係る実績報告（別紙様式３－４） |
エクセル | ||
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令和４年度障害福祉サービス等処遇改善加算実績報告書における基準額の 変更について（参考様式） |
エクセル | ||
※参考 令和３年度障害福祉サービス等報酬改定について（厚生労働省のホームページ）
※参考 処遇改善に係る加算全体のイメージ（令和４年度改定後）
※参考 福祉・介護職員等特定処遇改善加算の概要及び計画書のポイント等について（厚生
○障害児通所支援における定員超過利用減算について
毎月の報酬請求にあたり，次のシートを用いて定員超過減算の算定の要否を確認してください。
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障害児通所支援における定員超過利用減算の取扱について （令和4年2月28日厚生労働省障害児・発達障害者支援室事務連絡） |
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定員超過利用減算の取扱について |
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定員超過利用減算対象確認シート |
エクセル |
４ 指定障害児通所事業者等の指導監査
| 書類の名称 | ダウンロード |
| （実地指導）改善状況報告書 | ワード |
| （監査）勧告事項改善状況報告書 | ワード |
| 過誤調整額内訳表 | エクセル |
５ 業務管理体制に係る届出
平成31年4月から，権限移譲により，すべての事業所等が函館市内のみに所在する場合，業務管理体制に係る届出先が函館市になります。
（すべての事業所等が北海道内のみに所在する場合の届出先は北海道，事業所等が複数の都道府県に所在する場合の届出は厚生労働省になります。）
| 書類の名称 | ダウンロード | |
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児童福祉法第２１条の５の２６第２項（整備）または第４項（区分の変更）に 基づく業務管理体制に係る届出書 |
ワード | |
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児童福祉法第２１条の５の２６第３項に基づく業務管理体制に係る届出書 （届出事項の変更） |
ワード | |
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別添様式（事業所一覧表） ※ 障害児通所事業所が函館市内に複数ある場合 |
エクセル | |
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別添様式（事業所一覧表） ※ 障害児相談事業所の場合 |
エクセル | |
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