予防接種健康被害救済制度

2022年11月11日

予防接種健康被害救済制度について

コロナワクチンの接種によって健康被害が生じた場合,国による予防接種健康被害救済制度があります。

予防接種によるものであると厚生労働大臣に認定された場合,予防接種法に基づく救済(医療費・障害年金等の給付)が受けられます。 

注意事項

  • 軽度の副反応については,予防接種によって通常起こりうる反応であり,疾病の状態に該当しないことがあります。
  • 申請に係る各種書類の文書料は自己負担となります。
  • 申請後,追加資料の提出等が必要になる可能性があります。
  • 「請求」から請求可否の「結果」までの期間が,相当の時間を要することがあります。

申請先

〒040-0001

函館市五稜郭町23番1号

市立函館保健所 新型コロナワクチン担当

 

ご自宅にインターネット環境がない場合で,申請を希望される方には,必要な申請書類一式を送付いたしますので,函館市新型コロナワクチン接種相談センターまでお問い合わせください。

 

函館市新型コロナワクチン接種相談センター

電話番号 0120-966-216 ※番号のおかけ間違いにご注意ください

受付時間 平日:午前9時から午後7時まで,土曜日:午前9時から午後5時まで (日曜日・祝日を除く)

申請から給付の流れ

申請は住民票登録のある自治体となります。申請に必要な書類は次のとおりです。

※ワクチン接種を受けた会場が函館市以外でも申請先は函館市になります。

 

給付の流れ.jpg

申請に必要な書類

  • 申請に必要な書類については,給付の種類によって異なります。
  • 複数の給付を同時に申請する場合,重複する書類は省略可能です。

必要書類一覧  (所定様式は,クリックすることでダウンロードが可能です。) 

必要書類

 

(給付の種類に関係なし)

必要書類

所定様式

・(必須)    様式1予防接種健康被害報告書

様式1 予防接種健康被害報告書.pdf(81KB)

様式1 予防接種健康被害報告書.docx(16KB) 

・(記載例)様式1予防接種健康被害報告書

様式1予防接種健康被害報告書(記載例).pdf(120KB)

様式1予防接種健康被害報告書(記載例).docx(18KB)

・(必須)   様式第2号(第2条関係)予防接種健康被害救済措置申請書

様式第2号予防接種健康被害救済措置申請書.pdf(65KB)

様式第2号予防接種健康被害救済措置申請書.docx(15KB)

 

・(記載例) 様式第2号(第2条関係)予防接種健康被害救済措置申請書

様式第2号予防接種健康被害救済措置申請書(記載例).pdf(94KB)

様式第2号予防接種健康被害救済措置申請書記載例).docx(17KB)

 

                     

 

 給付の種類 必要書類 
所定様式 その他

医療費・医療手当

・別紙1医療費・医療手当請求書

別紙1 医療費・医療手当請求書.pdf(67KB)

別紙1 医療費・医療手当請求書.docx(23KB)

 

・別紙2-(2)受診証明書

別紙2-(2) 受診証明書.pdf(45KB)

別紙2-(2) 受診証明書.docx(21KB)

  • 接種済証の写し
  • 領収書等(原則・原本)
  • 診療録等の写し

※アナフィラキシー

等の即位型アレルギー反応に係る

医療費・医療手当

・別紙1医療費・医療手当請求書

別紙1 医療費・医療手当請求書.pdf(67KB)

別紙1 医療費・医療手当請求書.docx(23KB)

 

・別紙2-(2)受診証明書

別紙2-(2) 受診証明書.pdf(45KB)

別紙2-(2) 受診証明書.docx(21KB)

 

・様式5-1-1(※1)

様式5-1-1アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応 症例概要(医療機関作成用).pdf(814KB)

様式5-1-1アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応 症例概要(医療機関作成用).xlsx(21KB)

  • 接種済証の写し
  • 領収書等(原則・原本)
  • 診療録等の写し(※1)

障害児養育年金

・別紙3障害児養育年金請求書

別紙3 障害児養育年金請求書.pdf(123KB)

別紙3 障害児養育年金請求書.docx(24KB)

 

・別紙9診断書

別紙9 診断書.pdf(184KB)

別紙9 診断書.docx(26KB)

  • 接種済証の写し
  • 診療録等の写し
  • 障害児の属する世帯全員の住民票
  • 戸籍謄本・保険証等
障害年金

・別紙5障害年金請求書

別紙5 障害年金請求書.pdf(129KB)

別紙5 障害年金請求書.docx(25KB)

 

・別紙9診断書

別紙9 診断書.pdf(184KB)

別紙9 診断書.docx(26KB)

  • 接種済証の写し
  • 診療録等の写し

障害(児養育)

年金額変更

・別紙4年金額変更請求書

別紙4 年金額変更請求書.pdf(107KB)

別紙4 年金額変更請求書.docx(23KB)

 

・別紙9診断書

別紙9 診断書.pdf(184KB)

別紙9 診断書.docx(26KB)

  • 診療録等の写し

死亡一時金

+

葬祭料

・別紙6死亡一時金請求書

別紙6 死亡一時金請求書.pdf(55KB)

別紙6 死亡一時金請求書.docx(29KB)

 

・別紙7葬祭料請求書

別紙7 葬祭料請求書.pdf(103KB)

別紙7 葬祭料請求書.docx(20KB)

  • 接種済証の写し
  • 診療録等の写し
  • 死亡診断書の写しまたは死体検案書の写し等
  • 請求者世帯の世帯住民票(※2)
  • 健康被害者の除票
  • 戸籍謄本・保険証等
  • 埋葬許可書等
  • その他(※3)

 

※1 予防接種との因果関係が比較的明らかなアナフィラキシー等の即時型アレルギー(うち,接種後4時間以内に発症し,接種日を含めて7日以内に治癒,終診したものに限る。また,症状が接種前から継続している場合やワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めない。)に係る医療費・医療手当の請求については,医師が記載した様式5-1-1をもって診療録等に変えることができます。

 

※2  死亡者と請求者が同一世帯でない場合は次の書類も必要です。

  • 生計を同一にしていたことを証明する「民生委員等の第三者による証明書」 

 

上記「民生委員等の第三者による証明書」については,以下のいずれかのものを提出した場合は省略できます。

 

  1. 死亡者と請求者が健康保険等の扶養の関係であったことが分かる書類(健康保険証等の写し等)

  2. 死亡者か請求者が所得税法上の控除対象扶養親族であったことが分かる書類(源泉徴収票,課税台帳等の写し 等)

  3. 生活費の一部負担していたことを裏付けることができる書類(生活費,学費,療養費の送金を証明する預金通帳,振込明細書,現金書留封筒等の写し 等)

 

※3 請求者が死亡した者と内縁関係にあった場合は,その事実に関する当事者双方の父母,その他尊属,媒酌人若しくは,民生委員等の証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面が必要です。

 

参考

予防接種健康被害救済制度(厚生労働省ホームページ)

本ページに関するお問い合わせ先

函館市新型コロナワクチン接種相談センター

電話番号 0120-966-216 ※番号のおかけ間違いにご注意ください

受付時間 平日:午前9時から午後7時まで,土曜日:午前9時から午後5時まで (日曜日・祝日を除く)

 

 

 

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