公開日 2024年01月10日
更新日 2026年02月02日
回答
概要
重度心身障がい者医療費助成の手続に使う書類です。函館市では，重度心身障がい者の方が病院等で診療を受けたときの保険診療に係る医療費の一部を助成しています。
様式ダウンロード
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 受給者証交付申請書 | [PDF：310KB] |
| 受給者証交付申請書［記載例］ | [PDF：386KB] |
| 喪失・変更届 | [PDF：295KB] |
| 喪失届［記載例］ | [PDF：211KB] |
| 変更届［記載例］ | [PDF：356KB] |
| 受給者証再交付申請書 | [PDF：67.1KB] |
| 受給者証再交付申請書［記載例］ | [PDF：100KB] |
| 口座登録申請書 | [PDF：88.2KB] |
| 口座登録申請書［記載例］ | [PDF：218KB] |
電子申請
北海道電子自治体共同システムの電子申請システムでも申請できます。
・函館市重度心身障害者医療費受給者証交付申請書[PDF：310KB] ※電子証明書が必要です。
・重度心身障害者医療費受給資格同意書，入通院の申立書[PDF：350KB] ※電子証明書が必要です。
・函館市重度心身障害者医療費受給資格喪失届[PDF：295KB] ※電子証明書が必要です。
・函館市重度心身障害者医療費受給資格変更届[PDF：295KB] ※電子証明書が必要です。