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介護サービス事業者の指定等に関する書類

2022年4月12日

質問

介護サービス事業者の指定等に関する書類

回答

概要

 介護サービス事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。

様式ダウンロード

種別 書類の名称 ダウンロード

指定居宅サービス事業者等

指定

 

(こちらの様式は令和3年4月1日以降押印不要です。)

指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書 【別記第1号様式】  ワード
指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書 【別記第2号様式】 ワード
指定居宅サービス事業者等の指定を不要とする旨の申出書 【別記第3号様式】 ワード
指定居宅サービス事業者等変更届出書 【別記第4号様式】 ワード
指定居宅サービス事業者等廃止等届出書 【別記第5号様式】 ワード
指定辞退届出書 【別記第6号様式】 ワード
介護老人保健施設(介護医療院)開設許可事項変更申請書 【別記第7号様式】 ワード
介護老人保健施設(介護医療院)管理者承認申請書 【別記第8号様式】 ワード
介護老人保健施設(介護医療院)広告事項許可申請書 【別記第9号様式】 ワード
指定介護療養型医療施設指定変更申請書 【別記第10号様式】 ワード
指定介護予防支援委託(変更)届出書 【別記第11号様式】 ワード
介護保険法第115条の32第2項(整備)または
第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書 【別記第12号様式】
ワード
介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る
届出書(届出事項の変更) 【別記第13号様式】
ワード
地域包括支援センター設置届出書(別記第14号様式) ワード

函館市老人福祉法施行細則

関係

 

(こちらの様式は令和4年4月1日以降押印不要です。)

老人居宅生活支援事業開始届出書 【別記第23号様式】 ワード
老人居宅生活支援事業変更届出書 【別記第24号様式】 ワード
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届出書 【別記第25号様式】 ワード
老人デイサービスセンター等設置届出書 【別記第26号様式】 ワード
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)設置認可申請書 【別記第27号様式】 ワード
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)事業開始届出書 【別記第28号様式】 ワード
老人デイサービスセンター等変更届出書 【別記第29号様式】 ワード
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)変更届出書 【別記第30号様式】 ワード
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届出書 【別記第31号様式】 ワード
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)廃止(休止)認可申請書 【別記第32号様式】 ワード
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)
入所定員の減少の時期(入所定員の増加)認可申請書 【別記第33号様式】
ワード

函館市介護予防・日常生活支援

総合事業指定事業者の

指定等に関する要綱

 

(こちらの様式は令和4年4月1日以降押印不要です。)

指定事業者指定申請書 【別記第1号様式】 ワード
指定事業者指定更新申請書 【別記第2号様式】 ワード
指定事業者変更届出書 【別記第3号様式】 ワード
指定事業者廃止等届出書 【別記第4号様式】 ワード

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介護サービス事業者の指定について

お問い合わせ

保健福祉部 指導監査課
電話:0138-21-3926