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簡易専用水道に関する届出書類

2022年5月19日

質問

簡易専用水道に関する届出書類

回答

概要

 簡易専用水道に関する届け出をするときに使う書類です。簡易専用水道とは,公共水道事業から供給される水のみを水源とし,その受水槽有効容量10立方メートル(10t)を超える受水槽方式の給水施設です。(専用水道適用を受けるもの,消火栓等全く飲用に供されないものや船舶,航空機等に設置されるものを除く。)詳しいことは関連記事のページをご覧ください。

様式ダウンロード

 (様式1)簡易専用水道設置届出書

 様式1(17KB) 様式1(110KB)

 

 (様式3)簡易専用水道届出事項変更届出書

 様式3(15KB)  様式3(62KB)

 

 (様式4)簡易専用水道廃止届出書

 様式4(15KB) 様式4(61KB)

 

 (様式5)簡易専用水道検査依頼書

 様式5(17KB) 様式5(55KB)

 

 (様式5-2)簡易専用水道(特定建築物に該当する施設)検査依頼書

 (様式5-3)簡易専用水道の管理状況

 様式5-2 様式5-3(24KB) 様式5-2 様式5-3(205KB)

 

 (様式8)簡易専用水道定期検査不適合報告書

 様式8(17KB) 様式8(82KB)

 

 (様式10)簡易専用水道衛生管理改善措置報告書

 様式10(15KB) 様式10(49KB)

 

 (様式11)簡易専用水道給水緊急停止報告書

 様式11(15KB) 様式11(53KB)

 

  


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