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受胎調節実地指導員指定申請・標識交付申請に関する申請・届出書類

2022年2月28日

質問

受胎調節実地指導員指定申請・標識交付申請に関する申請・届出書類

回答

概 要

 

受胎調節実地指導員指定申請・標識交付申請に関する申請届出をするときの手続きや必要書類をご案内します。

 

 

 

免許の受取方法について

 

申請した免許の受取方法は下記2通りからお選び頂けます。

 

受取方法 受取に必要なもの
郵  送

 

申請書記載の住所に「簡易書留」で免許証を郵送します。申請時に郵便切手を提出して下さい。

(申請書記載住所以外への郵送を希望される際は窓口でお申し出下さい。)

 

【簡易書留分の郵便切手】

 

 

      414円分の切手

          

      (標識の郵送を希望される方につきましては,別途ご相談ください)

 

 

※参 考※

 

・郵便切手は保健所内では販売しておりませんので,あらかじめ郵便局等でご購入下さい。

・簡易書留は,当日21時までの再配達や日曜・休日配達,希望日・希望時間帯配達等のサービスが受けられます。

詳しくは日本郵便公式ウェブサイトでご確認下さい。

 

窓  口

 

保健所窓口で免許証を受け取る場合は以下の書類をお持ち下さい。

 

【お知らせハガキ】(免許が届いたことをお知らせするハガキ)

 

【運転免許証等】(申請者本人であることが確認できる書類)

 

 

※参 考※

 

窓口取扱時間 平日 8:45~17:30(土日祝・年末年始除く)

 

 

 

 

申請をしたいとき

 

申請方法  窓口での申請 (郵送不可)
申請書類  受胎調節実地指導員指定申請書 受胎調節実地指導員指定申請書.pdf(62KB)
 受胎調節実施指導員標識交付申請書 (任意) 受胎調節実地指導員標識交付申請書.pdf(117KB)

助産師,保健師または看護師免許証,原本および写し

 

※写しは,保健所で原本照合します。

受胎調節実施指導員認定講習修了証明書 原本

 

※原本は返却しないのでご注意ください

 印鑑 (シャチハタ印不可)
申請手数料

指定申請 4,550円分の北海道収入証紙

 

標識申請 3,600円分の北海道収入証紙(任意)

 

※保健所内の「売りさばき所」(食品衛生協会)で販売しています。

注意事項  標識交付申請のみされる場合は,既に交付済の指定証の原本および写しが必要です。
窓 口

〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号

函館市総合保健センター3階 市立函館保健所 地域保健課 TEL 0138-32-1513

 

 

指定証の記載事項に変更があったとき

 

申請方法  窓口での申請 (郵送不可)
申請書類  受胎調整実地指導員指定証訂正申請書 受胎調節実地指導員指定証訂正申請書.pdf(129KB)

変更事項を証する戸籍抄(謄)本 (発行日から6ヶ月以内)

 

日本国籍を有しない方は,外国人登録原票記載事項証明書

(注意事項)

 過去に婚姻・離婚等により氏名や本籍の変更があり籍(名簿)訂正の必要があったにもかかわらず,申請を失念していた場合は,免許取得時から婚姻を経て現在に至るまで,または,前回籍(名簿)訂正申請後から離婚を経て現在に至るまで等の経過が繋がる全ての戸籍(除籍)抄本等が必要となります。

 新戸籍の戸籍事項に戸籍改製と記載されている場合で,変更事項が改製日以前の場合は,現在の戸籍と「改製原戸籍」が必要です。

現に受けている指定証

 

紛失している場合は,再交付の手続きが必要です。

 印鑑 (シャチハタ印不可)
申請手数料

2,800円分の北海道収入証紙

 

※保健所内の「売りさばき所」(食品衛生協会)で販売しています。

提出期日  変更になった日の翌日から30日以内 ※30日を越えている場合は遅延理由書遅延理由書.pdf(49KB)が必要です。
注意事項  他都府県から転入された場合は,住所変更届を同時に提出してください。
窓 口

〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号

函館市総合保健センター3階 市立函館保健所 地域保健課 TEL 0138-32-1513

 

 

 

指定証を紛失・破損してしまい再交付を申請したいとき

 

申請方法  窓口での申請 (本人のみ申請可能,代理および郵送不可)
申請書類  受胎調節実地指導員指定証(標識)再交付申請書 受胎調節実地指導員指定証(標識)再交付申請書.pdf(135KB)

現に受けている指定証(標識) (汚損または破損した場合)

 

紛失した場合でも,写しがあれば添付してください。

 印鑑 (シャチハタ印不可)
申請手数料

指定証 3,200円分の北海道収入証紙

 

標識 2,800円分の北海道収入証紙

 

※保健所内の「売りさばき所」(食品衛生協会)で販売しています。

注意事項 この再交付手続き以前に,本籍地や氏名の変更の手続きがされていない場合は,別途籍訂正・免許証書換え交付申請の手続きが必要です。
 再交付された後,前の免許証が見つかった場合は,即時に保健所へ返納してください。
窓 口

〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号

函館市総合保健センター3階 市立函館保健所 地域保健課 TEL 0138-32-1513

 

 

指定を取消したいとき

 

申請方法  窓口での申請 (郵送不可)
申請書類  受胎調節実地指導員指定取消申請書 受胎調節実地指導員指定取消申請書.pdf(131KB)
 現に受けている指定証(標識)
 印鑑 (シャチハタ印不可)
窓 口

〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号

函館市総合保健センター3階 市立函館保健所 地域保健課 TEL 0138-32-1513

 

 

死亡等により抹消申請したいとき

 

申請方法  窓口での申請 (郵送不可)
申請書類  受胎調節実地指導員死亡(失踪)届 受胎調節実地指導員死亡(失踪)届.pdf(147KB)

死亡診断書または除籍謄本または失踪宣告書

 

日本国籍を有しない方は,除籍謄本のかわりに閉鎖外国人登録原票記載事項証明書

 現に受けている指定証(標識)
 印鑑 (シャチハタ印不可)
提出期日  死亡等の翌日から30日以内 ※30日を越えている場合は遅延理由書 遅延理由書(抹消).pdf(49KB)が必要です。
窓 口

〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号

函館市総合保健センター3階 市立函館保健所 地域保健課 TEL 0138-32-1513

 

 

他都府県等からの住所変更をしたいとき

 

申請方法  窓口での申請 (郵送不可)
申請書類  受胎調節実地指導員住所変更届 受胎調節実地指導員住所変更届.pdf(100KB)
 住民票
 印鑑 (シャチハタ印不可)
提出期日  変更の翌日から10日以内 ※10日を越えている場合は遅延理由書 遅延理由書(住所変更).pdf(49KB)が必要です。
窓 口

〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号

函館市総合保健センター3階 市立函館保健所 地域保健課 TEL 0138-32-1513

 

 

 

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お問い合わせ

保健所 地域保健課
薬事担当
電話:0138-32-1513
ファクシミリ:0138-32-1505