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高齢者インフルエンザ予防接種依頼申請書

2022年10月1日

質問

高齢者インフルエンザ予防接種依頼申請書

回答

概要

函館市民で、65歳以上の方または60歳から65歳未満で一定の障害を有する方を対象にインフルエンザ予防接種を実施しています。

函館市内の委託医療機関以外で接種を受ける場合は、依頼書発行の手続きが必要となります。

依頼書を提出することで、健康被害の救済対象となりますが、接種費用は全額自己負担となります。

 

【申請書の送付先】

 〒040-0001

 函館市五稜郭町23番1号(函館市保健センター3F)

  市立函館保健所 保健予防課

 電話  0138-32-1547

 FAX  0138-32-1526 

 

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高齢者インフルエンザ予防接種依頼申請書(94KB)

高齢者インフルエンザ予防接種依頼申請書(37KB)

お問い合わせ

保健所 保健予防課
電話:0138-32-1547