申請書ダウンロード

国民健康保険 第三者行為による傷病届関係書類

2022年4月1日

質問

国民健康保険 第三者行為による傷病届関係書類

回答

概要

交通事故のように第三者の行為によって治療を受けるとき,国保が加害者に代わって費用を一時立て替える場合の届出に使う書類です。

詳しいことは関連記事のページをご覧ください。

 

様式ダウンロード

書類の名称 記載例 申請書
第三者行為による傷病届 (149KB) (99KB)
事故発生状況報告書

(153KB)

(98KB)

自動車保険調書 (86KB) (51KB)
念書(兼同意書) (144KB) (131KB)
誓約書 (121KB) (109KB)

PDFファイルをご覧になるには,Adobe Readerが必要です。adobe社(外部サイト)で無料配布していますのでご利用ください。既にAdobeReaderがインストールされているPCで閲覧できない場合は,最新バージョンをお試しください。


関連記事

こくほ:交通事故などでケガをしたとき(第三者行為による傷病届)

 

 

 

クリエイティブ・コモンズ・ライセンス
このページの本文とデータは クリエイティブ・コモンズ 表示 2.1 日本ライセンスの下に提供されています。
  • 本ページに掲載しているデータは、自由に利用・改変できます。
  • 本ページに掲載しているデータを元に、2次著作物を自由に作成可能です。
  • 本ページのデータを元に作成したものに、データの出典(本市等のデータを利用している旨)を表示してください。
  • 本ページのデータを編集・加工して利用した場合は、データを元に作成したものに、編集・加工等を行ったことを表示してください。また、編集・加工した情報を、あたかも本市等が作成したかのような様態で公表・利用することは禁止します。
  • 本ページのデータを元に作成したものに、第三者が著作権等の権利を有しているものがある場合、利用者の責任で当該第三者から利用の承諾を得てください。

 

 

お問い合わせ

市民部 国保年金課
給付担当
電話:0138-21-3145