新型コロナワクチン接種済証明書およびワクチンパスポートについて

2021年7月23日

国内向け接種済証明書について(函館市に住民票がある方のみ)

新型コロナワクチンを接種した方は,以下の書類で接種済であることを示すことができます。
  医療従事者(施設従事者含む):「新型コロナワクチン接種記録書」
  医療従事者以外の方     :「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」

 

ただし,医療従事者の方で接種済である「証明書」が必要な方や,医療従事者以外の方で「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失した場合に限り,申請により証明書を発行します。

申請の方法

下記書類を郵送で保健所にご提出ください。受付後およそ2週間程度で郵送いたします。

 

 1.新型コロナウイルスワクチン接種済証明願

  接種済証明願[Wordファイル](21KB)接種済証明願[PDFファイル](69KB) 記載例[PDFファイル](91KB)

 2.本人確認書類の写し

  (運転免許証や健康保険証など)

 3.接種記録書の写し(医療従事者の方のみ)

 4.返信用封筒 ※宛名記入と切手貼付をお願いいたします

 5.本人以外の方が申請する場合には,委任状(様式任意)

 

  【宛先】

   〒040-0001

   函館市五稜郭町23番1号

   市立函館保健所

   国内向け接種済証明書担当

手数料

発行手数料は無料ですが,返信用封筒および返信用切手についてはご負担ください。

 

 

海外渡航用ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

当面の間,海外渡航を目的とする場合に限り,下記の方法により函館市長および日本国厚生労働大臣連名のワクチン接種証明書を発行することができます。

※ 令和3年7月26日から受付いたします。

申請の方法

下記書類を郵送で保健所にご提出ください。受付後およそ2週間程度で郵送いたします。

 

 1.新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書

 交付申請書[Wordファイル](18KB)交付申請書[PDFファイル](67KB)記載例[PDFファイル](114KB)

 2.旅券(パスポート)の写し ※旅券番号の記載されているページ 

 3.接種記録書の写し(医療従事者) あるいは 接種券・接種済証の写し(医療従事者以外の方)

  ※ 紛失した場合でも申請できますが,接種実績確認のため通常よりもお時間をいただきます

 4.本人確認書類の写し ※返送先住所の記載された物

  (運転免許証や健康保険証など)

 5.返信用封筒 ※宛名記入と切手貼付をお願いいたします

 6.旅券に旧姓・別姓・別名の表記がある場合には,その確認書類

  (旧姓併記された運転免許証など)

 7.本人以外の方が申請する場合には,委任状(様式任意)

 委任状(例)[Wordファイル](15KB)委任状(例)[PDFファイル](53KB) 

 

  【宛先】

   〒040-0001

   函館市五稜郭町23番1号

   市立函館保健所

   ワクチンパスポート担当 

 

手数料

発行手数料は無料ですが,返信用封筒および返信用切手についてはご負担ください。

 

各種証明書に係るお問合せ先

下記のダイヤルまでご連絡ください。

各申請書をダウンロード出来ない場合も,お電話いただきますと,ご指定の住所へ申請書をお送りすることができます。

 

 函館市新型コロナウイルスワクチン接種相談センター ☎ 0120-966-216

 受付時間:平 日9:00~19:00

      土曜日9:00~17:00(日曜日・祝日を除く)