介護保険に関する申請書

2017年3月31日

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要介護認定申請関連

 

介護保険要介護(要支援)認定(新規認定)申請書.xlsx(21KB) 

介護保険要介護(要支援)認定(新規認定)申請書.pdf(203KB)

介護保険要介護(要支援)認定(新規認定)申請書 記載例(131KB)

介護保険要介護(要支援)認定(更新認定)申請書.xlsx(21KB)

介護保険要介護(要支援)認定(更新認定)申請書.pdf(212KB)

介護保険要介護(要支援)認定(更新認定)申請書 記載例(132KB)

 介護保険要介護(要支援)変更認定申請書.xlsx(21KB)

介護保険要介護(要支援)変更認定申請書.pdf(221KB)

介護保険要介護(要支援)変更認定申請書 記載例(139KB)

 

 

資格関連

介護保険被保険者証等再交付申請書※認定証等含む(46KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書※認定証等含む(69KB)

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(29KB)

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(4KB)

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(記載例)(187KB)

介護保険住所地特例 開始・変更・終了 届(36KB)

介護保険住所地特例 開始・変更・終了 届(72KB)

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(記載例)(181KB)

 

介護保険サービス関連

利用者負担の減免申請等に関するもの

 1 

介護保険負担限度額認定申請書(22KB)

介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者)(42KB)

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置入所者)(35KB)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(55KB)

社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書(43KB)

社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請・収入等申告書(34KB)
社会福祉法人利用者負担軽減確認証再交付申請書(30KB)

 

  

高額介護サービス費等の支給申請に関するもの

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(56KB)
高額介護合算療養費等申請書兼自己負担額証明書交付申請書(76KB)
相続委任状(介護サービス費・介護保険料)(38KB)

  

福祉用具購入費および住宅改修費の支給申請に関するもの

 

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(46KB)

2 

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払支給申請書(43KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認申請書(35KB)  

住宅改修承諾書(34KB)
住宅改修が必要な理由書(80KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)(46KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払支給申請書(40KB)

 

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事業者向け

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出に関するもの

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(40KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(45KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型・複合型サービス用)(46KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼終了届出書(36KB)

  

福祉用具購入費および住宅改修費の受領委任払いに関するもの 

 

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払支給申請書(43KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払支給申請書(40KB)

介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)の支給に係る受領委任払の申出書(29KB)
口座振替払依頼書(42KB)

※ 事業者による受領委任払いの申出手続きについてはこちらをご覧ください。

  

 その他

要介護認定等情報提供申出書(介護サービス計画等作成事業者用)(45KB)

要介護認定等情報提供申出書(介護サービス計画等作成事業者用)(122KB)

( 要介護認定等情報提供申出書(介護サービス計画等作成事業者用)※記載例 ) (51KB)

要介護認定等情報提供申出書(介護サービス計画等作成事業者用)※記載例(199KB)

介護給付費過誤申立依頼書(35KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与)例外給付確認申請書(63KB)
介護保険高額介護サービス費の支給に係る受領委任払の申出書(24KB)
介護保険高額介護サービス費支給申請書兼受領委任状(53KB)
介護保険高額介護サービス費支給申請一覧表(受領委任用)(58KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書(函館市あて)(38KB)
口座振替払依頼書(42KB)

 

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お問い合わせ

保健福祉部 介護保険課
電話:0138-21-3041
ファクシミリ:0138-26-5936