公開日 2021年04月01日
更新日 2021年12月14日
妊婦健康診査受診票
妊娠中に受ける妊婦健康診査（14回分）の費用の一部を助成します。
（妊婦健康診査受診票は北海道内の医療機関・助産所で使用できます。）
なお，医師の判断により，指定項目以外の検査等を行った場合や保険診療適用分の費用は，自己負担となりますので，医師とご相談ください。
受診の際は，母子健康手帳，妊婦健康診査受診票，健康保険証を医療機関等にご持参ください。
※妊婦健康診査受診票は，妊娠届出書提出時に交付しています。受診票交付前に受診された健診については，助成の対象となりませんのでご注意ください。
対象者
函館市に住民票を有している妊婦の方
助成対象となる検査項目および助成額
→「函館市妊婦一般健康診査における助成対象となる検査項目および助成額」はこちら
注意事項
- 受診票は，本人以外は使用できません。また，市外に転居された場合も使用できませんので，転居先の市町村へお問い合わせください。
- 治療が必要と判断されたときは，保険診療となりますので，必ず健康保険証をご持参ください。
妊婦健康診査受診票の再交付（汚損・紛失・転入等）
妊婦健康診査受診票を汚損または紛失した場合は，申請により再交付いたします。
受付窓口
子ども未来部 母子保健課
函館市五稜郭町23番1号 函館市総合保健センター1階
8時45分～17時30分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始を除く）
必要書類等
妊婦本人が申請する場合
- 妊婦健康診査受診票再交付申請書 →「申請書」「記入上の注意」はこちら
- 本人確認書類（マイナンバーカード，運転免許証等）
- 母子健康手帳
- 印鑑
代理人が申請する場合
- 妊婦健康診査受診票再交付申請書
・代理人が申請する場合も原則として申請書は本人が事前に記入・押印してください。
・代理人が同居している家族以外の場合は「委任状」が必要になります。 →「委任状」はこちら - 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード，運転免許証等）
- 母子健康手帳
- 代理人の印鑑
函館市に転入された妊婦の方
前住地の受診票と交換いたしますので，本人確認書類（マイナンバーカード，運転免許証等），母子健康手帳，前住地の妊婦健康診査受診票（補助券），印鑑をご持参のうえ，母子健康手帳交付窓口で手続きをしてください。
妊婦健康診査費用の償還払い
里帰り出産等のため，北海道外の医療機関等で受診した妊婦健康診査の費用について，函館市の助成額を上限として，償還払いします。
※償還払いの対象となるのは，日本国内の医療機関等で受診した場合に限ります。
対象者
函館市に住民票を有している期間に，里帰り出産等のため，北海道外の医療機関等で妊婦健康診査を受診された方
申請期間等
妊婦健康診査の受診日から2年以内
※来所が難しい場合は，郵送でも受付いたしますので，事前にご連絡ください。
必要書類等
- 妊婦一般健康診査費償還払申請書 →「申請書」「記入上の注意」はこちら
- 妊婦一般健康診査受診票（北海道外の医療機関等により記入・押印されたもの）
- 妊婦健康診査の領収証（原本）
- 母子健康手帳
- 印鑑（認印で可）
- 申請者名義の金融機関名・口座番号のわかるもの
※妊婦一般健康診査受診票，領収証を紛失された場合，償還払いができなくなることもありますので，大切に保管してください。
受付窓口
子ども未来部 母子保健課
函館市五稜郭町23番1号 函館市総合保健センター1階
8時45分～17時30分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始を除く）
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