公開日 2021年04月01日
更新日 2023年03月20日
概要
ダイオキシン類対策特別措置法に関する届出をするときに使う書類です。
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特定施設設置（使用・変更）届出書
| 様式 | 特定施設設置（使用・変更）届出書 （PDF 、ワード） |
| 概要説明 | ダイオキシン類対策特別措置法に基づき，特定施設を設置する場合，保有する施設が新たに特定施設に指定された場合，またはその施設の構造および使用の方法，発生ガスおよび排出水の処理方法を変更する場合に提出していただくものです。 |
| 届出の根拠 | ダイオキシン類対策特別措置法第12条第1項，第13条第1項または第2項，第14条第1項 |
| 提出時期 | 設置：工事着手の60日前まで 使用：特定施設および基準対象施設となった日から30日以内（経過措置） 変更：工事着手の60日前まで |
| 提出部数 | 正本1通 |
| 添付書類 |
＜大気基準適用施設の設置・使用＞
排出ガスの発生，排出ガスの処理の系統，排出ガスの測定箇所を記載した書類
＜水質基準適用施設の設置・使用＞
用水および排出水の系統を記載した書類
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| 提出方法 | 原則持参 |
氏名等変更届出書
| 様式 | 氏名等変更届出書 （PDF、ワード） ※統一様式あり |
| 概要説明 | ダイオキシン類対策特別措置法に基づき，設置または使用の届出を行った特定施設について，届出者の氏名または名称および住所，特定事業場等の名称および所在地並びに法人にあってはその代表者の氏名に変更があった場合に提出していただくものです。 |
| 届出の根拠 | ダイオキシン類対策特別措置法第18条第1項 |
| 提出時期 | 変更した日から30日以内 |
| 提出部数 | 正本1通 |
| 提出方法 | 持参，郵送，電子メールいずれか |
特定施設使用廃止届出書
| 様式 | 特定施設使用廃止届出書 （PDF 、ワード） |
| 概要説明 | ダイオキシン類対策特別措置法に基づき，設置または使用の届出を行った特定施設について，その使用を廃止した場合に提出していただくものです。 |
| 届出の根拠 | ダイオキシン類対策特別措置法第18条第1項 |
| 提出時期 | 廃止した日から30日以内 |
| 提出部数 | 正本1通 |
| 提出方法 | 持参，郵送，電子メールいずれか |
承継届出書
| 様式 | 承継届出書 （PDF、ワード ） ※統一様式あり |
| 概要説明 | ダイオキシン類対策特別措置法に基づき，設置または使用の届出を行った特定施設を譲り受け，または借り受けた場合，および，設置または使用の届出を行った者について相続，合併または分割があった場合に提出していただくものです。 |
| 届出の根拠 | ダイオキシン類対策特別措置法第19条第3項 |
| 提出時期 | 承継があった日から30日以内 |
| 提出部数 | 正本1通 |
| 提出方法 | 持参，郵送，電子メールいずれか |
ダイオキシン類測定結果報告書
| 様式 | ダイオキシン類測定結果報告書 （PDF、ワード） | |
| 概要説明 | ダイオキシン類対策特別措置法に基づき，特定施設の設置者が年一回以上排出ガス（※）および排出水に含まれるダイオキシン類の量について測定を実施した結果を提出していただくものです。
※ 特定施設が廃棄物焼却炉の場合，集じん機によって集められたばいじんおよび焼却灰その他の燃え殻についても測定を行う必要があります。
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| 届出の根拠 | ダイオキシン類対策特別措置法第28条第3項 | |
| 提出部数 | 正本1通 | |
| 提出方法 | 持参，郵送いずれか | |
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お問い合わせ
環境部 環境対策課 公害対策担当
TEL：0138-85-8321
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