公開日 2023年12月05日
※ 「4 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係」様式を修正し，その他文言の修正を
行いました。（Ｒ6.4.10）
概要
障害福祉サービス事業者の指定等に関する手続きをするときに使う書類です。詳しいことは関連記事のページをご覧ください。
様式ダウンロード
1 障害福祉サービス事業者の指定等
※ 指定申請書および関係書類は，指定日の前々月の月末までに指導監査課へ提出願います。
（お早目の相談（事業開始の3ヶ月前まで）をお願いいたします。）
| 種別 | 書類の名称 |
ダウンロード |
| 提出書類チェック表 | 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表（サービス別）〈R4.5.18変更〉 | |
| 指定申請書等様式 | 指定障害福祉サービス事業者等指定申請書（別記第1号様式） | ワード |
| 特定障害福祉サービス事業者等指定変更申請書（別記第2号様式） | ワード | |
| 指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書（別記第3号様式） | ワード | |
| 指定障害福祉サービス事業者等変更届出書（別記第4号様式） | ワード | |
| 指定障害福祉サービス事業者等廃止等届出書（別記第5号様式） | ワード | |
| 指定障害者支援施設指定辞退届出書（別記第6号様式） | ワード | |
| 指定申請書別紙 | エクセル | |
|
指定申請添付書類 参考様式等 |
付表1～16 | エクセル |
|
参考様式1～10 1 平面図 5 設備・備品等一覧表 6 実務経験証明書 |
エクセル | |
| 参考様式4 勤務形態一覧表〈R4.10.1修正〉 | エクセル | |
| 社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 | ワード | |
| 雇用証明書 | ワード | |
| 雇用確約証明書 | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例 | ワード | |
| 非常災害対策計画の策定例別紙 | ワード |
※参考 社会福祉施設等における非常災害対策計画の策定の手引き （令和元年7月 北海道
◆変更届について
指定時に届け出た内容に変更が生じた場合は，変更届の提出が必要です。
下のチェック表にて必要書類を確認し，変更から10日以内に提出してください。
ただし，事業所の移転や定員の変更については，変更の1か月以上前までにご相談ください。
| 変更届出時の必要書類チェック表 〈R5.4.12変更〉 | ||
2 特定相談支援事業者・障害児相談支援事業者の指定等
※ 指定申請書および関係書類は，指定日の2か月前の月末までに指導監査課へ提出願います。
お早目の相談（事業開始の3ヶ月前まで）をお願いいたします。
| 種別 | 書類の名称 | ダウンロード |
| チェック表 | 新規指定・指定更新申請時提出書類チェック表 | |
| 指定申請書等様式 | 指定特定相談支援事業者等指定申請書（別記第1号様式） | ワード |
| 指定特定相談支援事業者等指定更新申請書（別記第2号様式） | ワード | |
| 指定特定相談支援事業者等変更届出書（別記第3号様式） | ワード | |
| 指定特定相談支援事業者等廃止等届出書（別記第4号様式） | ワード | |
|
指定申請添付書類 参考様式等 |
付表17,17-2 | エクセル |
| 参考様式1～10 | エクセル | |
| 社会保険および労働保険への加入状況に係る確認票 | ワード | |
| 雇用証明書 | ワード | |
| 雇用確約証明書 | ワード | |
| 障害者総合支援法および児童福祉法に基づく業務管理体制に係る届出関係 | ||
| 届出書様式 | 整備または区分の変更（別記第5号様式） | ワード |
| 届出事項の変更（別記第6号様式） | ワード | |
|
届出書の添付書類 （事業所等一覧表） |
指定特定相談支援事業者 | エクセル |
| 指定障害児相談支援事業者 | エクセル | |
3 障害福祉サービスの開始等
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 障害福祉サービス事業等開始届出書（別記第32号様式） | ワード |
| 障害福祉サービス事業等変更届出書（別記第33号様式） | ワード |
| 障害福祉サービス事業等廃止(休止)届出書（別記第34号様式） | ワード |
4 介護給付費等算定に係る体制等の届出関係
※ 「体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表」により必要な書類等を確認し，加算等の算定を受けようとする
月の前月の15日までに提出してください。
| 種別 | 書類の名称 | ダウンロード | |
| 体制届出に係る加算ごとの添付書類等一覧表 （令和６年４月２日変更） | エクセル | ||
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介護給付費等 算定に係る届出書 および添付書類 |
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 | エクセル | |
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介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （令和６年４，５月用）（令和６年４月２日変更） |
エクセル | ||
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介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （令和６年６月以降用）（令和６年４月３日変更） |
エクセル | ||
| 別紙 | Ａ（前年度の利用実績表） | エクセル | |
| Ｂ（平均利用者数等算定表（生活介護）） （令和６年４月２日変更） | エクセル | ||
| Ｃ（平均利用者数等算定表（就労継続支援）） （令和６年４月１日変更） | エクセル | ||
| Ｄ（平均利用者数等算定表（共同生活援助）） （令和６年４月１日変更） | エクセル | ||
| Ｅ（平均障害支援区分等の算出（療養介護）） | エクセル | ||
| Ｆ（人員配置区分算定表（自立生活援助） ） | エクセル | ||
| 基本報酬に関する様式（令和６年４月２日変更） | エクセル | ||
| 加算等に関する様式（あ行～さ行で始まる加算）（令和６年４月10日変更） | エクセル | ||
| 加算等に関する様式（た行～は行で始まる加算）（令和６年４月１日変更） | エクセル | ||
| 加算等に関する様式（ま行～わ行で始まる加算）（令和６年４月10日変更） | エクセル | ||
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相談支援事業所様式（令和６年４月１日変更） |
エクセル | ||
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工賃向上計画（様式）（令和６年４月１日変更） |
ワード | ||
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工賃向上計画（記載例）（令和６年４月１日変更） |
ワード | ||
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送迎加算チェックシート |
エクセル | ||
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令和6年度処遇改善加算，特定処遇改善加算，ベースアップ等支援加算計画書関係
※算定を受けようと する月の前々月の末 日までに計画書等を 提出してください。 |
厚生労働省通知（令和6年3月26日付障障発0326第4号） | ||
| 厚生労働省Ｑ&Ａ（令和6年3月26日） | |||
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障害福祉サービス等処遇改善計画書（総括表）（別紙様式2-1） |
エクセル | ||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（令和6年4･5月分）（別紙様式2-2） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（令和6年6月以降分）（別紙様式2-3） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（個表）（年度内の区分変更がある場合に記入）（別紙様式2-4） | |||
| 障害福祉サービス等処遇改善計画書（別紙様式2-1～2-4）【記入例】 | エクセル | ||
| 変更に係る届出書（別紙様式4） | エクセル | ||
| 特別な事情に係る届出書（別紙様式5） | エクセル | ||
| 小規模事業所用・計画書（別紙様式6）(令和６年４月１５日修正) | エクセル | ||
| 小規模事業所用・計画書（別紙様式6）【記入例】 | エクセル | ||
| 加算未算定事業所用・計画書（別紙様式7）(令和６年４月１５日修正) | エクセル | ||
| 加算未算定事業所用・計画書（別紙様式7）【記入例】(令和６年４月１５日修正) | エクセル | ||
|
令和5年度 処遇改善加算， 特定処遇改善加算， ヘ゛ｰスアップ等支援加算 実績報告書関係
※加算の最終支払月の翌々月の末日が締切です。 |
厚生労働省通知（令和5年3月10日付障障発0310第2号） | ＰＤＦ | |
| 厚生労働省Ｑ&Ａ（令和3年3月29日） | ＰＤＦ | ||
| 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式3-1） | エクセル | ||
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障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（個票）（別紙様式3-2） |
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| 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式3-1～3-2）【記入例】 | エクセル | ||
| 変更に係る届出書（別紙様式4） | エクセル | ||
| 特別な事情に係る届出書（別紙様式5） | エクセル | ||
【福祉・介護職員等処遇改善加算等 厚生労働省コールセンター】（処遇改善加算の制度内容および記入の仕方に関すること）
電話番号：050-3733-0230
受付時間：9:00～18:00（土日含む）
※令和６年度福祉・介護職員処遇改善計画書提出期限については下記の通りとなります。
（１）令和６年４・５月の旧加算と令和６年６月以降の新加算を一括して提出する場合
提出期限：令和６年４月１５日
（２）令和６年４・５月の旧加算と令和６年６月以降の新加算を分けて提出する場合
提出期限：旧加算 令和６年４月１５日，新加算 令和６年６月１５日
【処遇改善実績報告書の提出について】
処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算を取得した事業者は、各年度における介護給付費の
最終の支払いがあった月の翌々月の末日までに，実績報告書を提出する必要があります。
事業所を廃止した場合も，介護給付費の最終の支払いがあった月の翌々月の末日までに，実績報告が必要となる
場合がありますので，廃止の手続きをする際にお申し出ください。
（例） 6月廃止→8月報酬受領→10月末日までに実績報告
【参考資料】
※ 令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について（厚生労働省ホームページ）
※ 「工賃向上計画」を推進するための基本的な指針（R3.3.10厚生労働省）
5 社会福祉事業開始
| 書類の名称 | ダウンロード |
| 社会福祉事業開始届出書（別記第8号様式） | ワード |
| 社会福祉事業変更（廃止）届出書（別記第15号様式） | ワード |
6 指定障害福祉サービス事業者等の指導監査
| 書類の名称 | ダウンロード |
| （実地指導）改善状況報告書 | ワード |
| （監査）勧告事項改善状況報告書 | ワード |
| 過誤調整額内訳表 | エクセル |
| 身体拘束等適正化に係る改善報告書 | ワード |
7 業務管理体制に係る届出
平成24年4月1日から，障害福祉サービス事業者は法令遵守等の業務管理体制の整備が義務づけられて
います。
すべての事業所等が函館市内のみに所在する場合，業務管理体制に係る届出先が函館市になります。
（1および3または4を提出）
（すべての事業所等が北海道内のみに所在する場合の届出先は北海道，事業所等が複数の都道府県
に所在する場合の届出先は厚生労働省になります。）
また，届出事項に変更があった場合，2および3または4を提出してください。
| 書類の名称 | ダウンロード |
|
1 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の2第2項もしくは第51条の31第2項（整備）または第51条の2第4項もしくは第51条の31第4項（区分の変更）関係（別記第7号様式） |
ワード |
|
2 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（別記第8号様式） |
ワード |
| 3 業務管理体制の整備に関する届出書の添付資料（事業所等一覧表）【障害者総合支援法第51の2関係】 | エクセル |
| 4 業務管理体制の整備に関する届出書の添付資料（事業所等一覧表）【障害者総合支援法第51の31関係】 | エクセル |