介護サービス事業者等の指定(更新,変更,廃止,休止)について

2018年8月30日

◇ 指定(許可)申請について 

介護サービス事業所等の開設を予定している事業者は,開始予定日の1か月前までに,必要な書類を添付

して,申請を行う必要があります。

開設するサービスの種類によって,必要な書類が異なりますので,詳細は指導監査課にお問い合わせく

ださい。

 

◇ 更新申請について

介護サービス事業者は,当該事業に係る指定(許可)を受けて,6年ごとに更新を行わなければ,指定

(許可)の効力を失いますので,指定(開設許可)更新の手続きが必要となります。

休止中に有効期間満了日を迎える事業者や,既に届出されている申請内容と相違がある場合は,指定の

更新ができません。未届けの変更がある場合は,更新申請を行うまでに変更手続きを行っておく必要があ

ります。

なお,更新申請は有効期間満了日の2か月前から受付が可能です。

 

<提出書類>

・ 指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書 〈別記第2号様式〉

 (総合事業の場合:指定事業者指定更新申請書 〈総合事業の別記第2号様式〉

・ 別添 (指定(許可)申請に係る添付書類一覧)

・ 付表 (指定に係る記載事項)

・ 誓約書および役員等名簿 (誓約書はサービス種別により様式が異なりますので,ご注意ください。)

・ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 (指定(許可)の有効期間満了日の該当月分)

・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式11)および介護支援専門員証の写し

※ 介護支援専門員の配置が必要な事業所についてのみ提出してください。

 

◇ 変更・廃止・休止・再開届出について

指定(許可)に係る届出事項に変更が生じたときや,休止していた事業を再開したときは,10日以内

に届出が必要です。

また,介護サービス事業等を廃止,または休止しようとするときは,1か月前までに届出をしてください。 

 

  

   ※ 申請書等様式は,こちらからダウンロードできます。

 

  ※ 介護給付費算定に係る各種届出書は,こちらからダウンロードできます。

 

 

■ 添付書類様式はこちらからダウンロードできます。

  

様 式

様式番号 サ ー ビ ス 種 別  別 添  申請用マニュアル

別 添

 

および

 

申請用

マニュアル

    

 

                   

訪問介護・介護予防訪問介護

・第1号訪問事業(国基準訪問型サービス)

ワード 

エクセル

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 ワード  ワード
訪問看護・介護予防訪問看護 ワード  エクセル
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション ワード  エクセル
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 ワード  エクセル

通所介護・介護予防通所介護

・第1号通所事業(国基準通所型サービス)

ワード  ワード

6-2

地域密着型通所介護・介護予防通所介護

・第1号通所事業(国基準通所型サービス)

ワード   ワード
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション ワード  エクセル
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 ワード 

ユニット型-エクセル

従来型-エクセル

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 ワード 

10  特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 ワード  エクセル
11  福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 ワード  エクセル
12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 ワード  エクセル
13 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  ワード  エクセル
14 夜間対応型訪問介護 ワード  エクセル
15 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 ワード  エクセル
16 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 ワード  エクセル
17

認知症対応型共同生活介護

・介護予防認知症対応型共同生活介護

ワード  エクセル
18 地域密着型特定施設入居者生活介護 ワード  エクセル
19 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ワード  エクセル
20 複合型サービス ワード  エクセル
21 居宅介護支援 ワード  エクセル
22 介護老人福祉施設 ワード  エクセル
23 介護老人保健施設 ワード 
24 介護予防支援 ワード  エクセル
25    介護医療院 ワード  エクセル
26 介護療養型医療施設 ワード 

101 第1号訪問事業(訪問型サービスA) ワード  エクセル
102 第1号通所事業(通所型サービスC) ワード  ワード

 

様 式

様式番号 書 類 の 名 称 ダウンロード
付 表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-1   

訪問介護・介護予防訪問介護・第1号訪問事業(国基準訪問型サービス)

事業所の指定に係る記載事項

ワード 

1-2 

訪問介護・介護予防訪問介護・第1号訪問事業(国基準訪問型サービス)

事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

ワード 

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項  ワード 

3-1

訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項

ワード 

     

3-2 

訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施

する場合の記載事項

ワード 

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に

係る記載事項

ワード 

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る

記載事項

ワード 

6-1

通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介護・地域密着型通所介護

・第1号通所事業(国基準通所型サービス)事業所の指定に係る記載事項

ワード 

6-2

通所介護・介護予防通所介護・第1号通所事業(国基準通所型サービス)

事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

ワード 

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に

係る記載事項(病院・診療所)

ワード 

8-1

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る

記載事項(単独型)

ワード 

8-2

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る

記載事項(空床利用型・併設事業所型)

ワード 

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る

記載事項

ワード 

10

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の

指定に係る記載事項

ワード 

11

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 ワード 

12 

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 

ワード 

13-1 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項  ワード 

13-2

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で

一部実施する場合の記載事項

ワード 

14-1

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項  ワード 

14-2

夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する

場合の記載事項 

ワード 

15-1

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に

係る記載事項(単独型・併設型) 

ワード 

15-2

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に

係る記載事項(共用型)

ワード 

15-3 

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業を事業所所在地

以外の場所で一部実施する場合の記載事項

ワード 

16-1 

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の

指定に係る記載事項

ワード 

16-2 

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業を事業所

所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

ワード 

17

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の

指定に係る記載事項

ワード 

18

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項  ワード 

19 

地域密着型介護老人福祉施設の指定に係る記載事項  ワード 

20 

複合型サービス事業所の指定に係る記載事項  ワード 

21

居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項   ワード 

22

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項  ワード 

23 

介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1、その2)  ワード 

24 

介護予防支援事業所に係る記載事項  ワード 

25

介護医療院の許可に係る記載事項(その1、その2) ワード 

26-1-A

介護療養型医療施設の指定に係る施設全体概要(病院用)  ワード 

26-1-B-1

介護療養型医療施設の指定に係る病床一覧表(病院用その1)  ワード 

26-1-B-2

介護療養型医療施設の指定に係る病床一覧表(病院用その2) ワード 

26-1-C 

介護療養型医療施設の指定に係る病棟概要 ワード 

26-2-A 

介護療養型医療施設の指定に係る施設全体概要(診療所用) ワード 

26-2-B

介護療養型医療施設の指定に係る病床一覧表(診療所用)  ワード 

26関連

介護療養型医療施設の指定に係る医師数等の算出根拠調書  エクセル

101

第1号訪問事業(訪問型サービスA)の指定に係る記載事項
ワード 

102

第1号通所事業(通所型サービスC)の指定に係る記載事項 ワード 

 参考様式 

1 

従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表  エクセル

2 

経歴書  ワード 

平面図 エクセル

居室面積一覧表 エクセル

設備・備品一覧表  ワード 

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 ワード 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ワード 

サービス提供実施単位一覧表 ワード 

9-1

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称および所在地ならびに

当該事業者の名称および所在地 

エクセル

9-2

受託介護予防サービス事業者が事業を行う事業所の名称および所在地ならびに

当該事業者の名称および所在地 

エクセル

10-1

誓約書(居宅サービス・介護予防サービス) ワード 

10-2

誓約書(地域密着型サービス) ワード 

10-3

誓約書(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) ワード 

10-4

誓約書(居宅介護支援) ワード 

10-5

誓約書(介護老人福祉施設) ワード 

10-6

誓約書(介護老人保健施設)  ワード 

10-7

誓約書(介護療養型医療施設)   ワード 

10-8

誓約書(介護予防支援) ワード 

10-9

誓約書(地域密着型サービス・介護予防サービス) ワード 

10-10

誓約書(総合事業) ワード 

10-11

誓約書(介護医療院)  ワード 

11

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧  ワード 

12-1

運営推進会議 ワード 

12-2

介護・医療連携推進会議 ワード 

13-1

雇用証明書  ワード 

13-2

雇用確約証明書 ワード

 

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電話:0138-21-3926