別記第15号様式（第10条関係）
自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)	
受診者	フリガナ	　		年齢	歳	生年月日	
	氏名	　				年　 月　 日	
	居住地	　	電話	局 　 　　番	
	個人番号														
保護者	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	氏名	　			
	居住地	　	電話	局  　　　番	
	個人番号														
負担額に関する事項	受診者の加入医療保険の記号および番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者の氏名および個人番号	　	
	該当する所得区分	生保・支援給付・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
身体障害者手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局および訪問看護事業者等を含む。)	名称	所在地および電話番号	
	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
　自立支援医療費の支給を受けたいので，上記のとおり申請します。
年　　月　　日　
　函館市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
電話　　　　　　　局　　　　　　番　　　	
　注　1　保護者欄は，受診者が児童の場合に記入してください。
　　　2　該当する所得区分欄および重度かつ継続欄は，別紙記載要領を参照のうえ，該当する区分を○で囲んでください。
　　　3　受給者番号欄は，再認定または変更の申請の場合に記入してください。