予防接種に行くときに保護者が同伴できない場合

 　定期の予防接種を受ける時は，保護者の同伴が原則となっていますが，やむを得ず，保護者が同伴できない場合

　は，親族等が同伴することができます。その場合，『委任状』の提出が必要です。

 

　　※委任状の必要な方は，母子保健課または予防接種委託医療機関でお渡しできます。または，ダウンロードして

　　使用できます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■委任状のダウンロードはこちら

　　※なお，「未成年で婚姻歴のない方」が接種を受けるお子さんの親御さんである場合，「保護者」はそのお子

　　さんの祖父母の方，または親権者のある方等になります。　　　　　　
　　　※詳しくは，母子保健課（３２－１５３３）にお問い合わせください。　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

予防接種を予定していたが，感染症にかかってしまった場合

　感染症にかかった場合は，体調が回復してから予防接種を受けましょう。
　治ってから予防接種を受けられるまでの間隔は，感染症およびその症状によっても異なりますので，かかりつけ医に

ご相談ください。　

主な感染症	治ってから予防接種を 受けるまでにあける間隔
麻しん（はしか），ヘルペス等	４週間
風しん，水ぼうそう，おたふく風邪等	２〜４週間
突発性発疹，手足口病，インフルエンザ， 溶連菌感染症，乳児嘔吐下痢症等	２週間

 

里帰り等で市外にいるため，滞在先での接種を希望する場合

　滞在先の市町村での予防接種を希望する場合には，事前に『予防接種実施依頼書』の交付申請手続きが必要と

なりますが，依頼書の発行までに一定の期間がかかりますので，接種を希望する日の２週間前までに，

『予防接種実施依頼書交付申請書』に必要事項を記入し，母子保健課（３２－１５３３）へ郵送等で提出してください。

　※『予防接種実施依頼書交付申請書』は，ダウンロードして使用できます。　　■申請書のダウンロードはこちら　

 

　接種の際の持ち物

　　・『予防接種実施依頼書』

　　・予診票

　　　（原則として函館市の予診票を使用していただきますが，法律で定められた様式の場合は，依頼先の市町村または

　　　　医療機関で使用しているものでも差し支えありません。）

　　・母子健康手帳

　　・健康保険証

　

　接種費用は，一旦実費をお支払いいただきます。

　後日，償還払申請をしていただくことで，接種費用と函館市の上限額のいずれか低い方の額を還付いたします。

　（「『予防接種実施依頼書』による市外での接種費用の償還払について」を参照）

 

 『予防接種実施依頼書』による市外での接種費用の償還払について

　償還払の申請に必要な書類等

　　・『予防接種費償還払申請書』（『予防接種実施依頼書』をお送りする際に同封いたします。）　

　　　■申請書のダウンロードはこちら

　　　※印鑑・振込先の口座の記入が必要となります。

　　・医療機関での領収書と明細書の原本

　　　（接種後の予診票を渡された場合には，予診票も一緒に提出してください。）

 

　申請期限は，接種日から2年以内です。

　（償還払申請から振込までに1か月ほどかかりますので，御了承ください。）

　※詳しくは母子保健課（３２－１５３３）にお問い合わせください。　　

 

市外の方が函館市での接種を希望する場合

　里帰り等の事情により函館市での接種を希望している方は，居住地の市区町村に発行してもらう「予防接種依

頼書」の提出により予防接種を受けることができます。

　手続き等詳細については居住地の保健所（保健センター）等にお問い合わせください。　　

 

定期予防接種予診票を紛失した場合

　医療機関に備え置きの予診票を使用することができます。ただし，その予防接種の対象者であることの確認が

必要となりますので，必ず母子健康手帳などをお持ちください。

　 転入または転出した場合

　●転入した方…前居住地の予防接種予診票は使用できません。母子健康手帳をお持ちのうえ，

　　　　　　　母子保健課（総合保健センター１階（五稜郭町２３番１号））までお越しください。

　　　　　　　函館市の予診票をその場でお渡しします。

　●転出した方…転出先では函館市の予防接種予診票は使用できません。転出先の保健所（保健センター）等の

　　　　　　　予防接種担当課にお問い合わせください。

 

予防接種の履歴を知りたい場合

　母子健康手帳の紛失等で予防接種の履歴がわからない場合は，市が実施した定期予防接種に限り履歴を

開示することができますが，書類の発行までお時間がかかりますので，事前に母子保健課（３２－１５３３）まで

お問い合わせください。

　なお，記録の保存期間である５年を経過している予防接種履歴については，保存されていない場合がありますので，

御了承ください。

 

　●開示の申し出が可能な方

　　　・予防接種を受けた本人(未成年を除く)

　　　・予防接種を受けた本人の保護者または後見人等法定代理人

　　　・予防接種を受けた本人の保護者または後見人等法定代理人に委任を受けた方

　　　　※委任状が必要となりますので，詳しくは母子保健課（３２－１５３３）までお問い合わせください。

　●開示の申し出に必要な手続き

　　　「予防接種記録の開示申出書」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■申出書のダウンロードはこちら　

　　　「申出者の身分を証明できるもの」

　　　　※個人番号カード，運転免許証，パスポート，健康保険証等　　　　　　 　

　　　「委任状」

　　　　※委任を受けた場合のみ    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■委任状のダウンロードはこちら

 

長期療養を必要とする病気のため，定期予防接種が受けられなかった場合

　長期にわたり療養を必要とする病気にかかった等の特別な事情により，やむを得ず定期予防接種を受けること

ができなかった場合，特例措置が認められますので，主治医にご相談のうえ，医師が作成した「特例措置対象

者該当理由書」を提出してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■理由書のダウンロードはこちら

 

※定期予防接種の概要は，こちらへ