公開日 2023年06月01日
介護給付費等の算定に係る届出
介護給付費等の算定をするために，指定申請時または算定の体制が変更となる場合，
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等」の提出が必要となります。
↓
（体制等に関する届出書，体制等状況一覧表，各加算ごとの届出書（別紙5-1～30，Ａ））
↓クリックすると各項目に移動します。
個別機能訓練加算（通所介護・地域密着型通所介護）
事業所規模の確認について（通所介護・通所リハビリテーション）
事業所評価加算について（第1号通所事業（国基準通所型サービス）・介護予防通所リハビリテーション）
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算について（居宅介護支援）
ADL維持等加算について
平成30年度介護報酬改定に係るお知らせ（告示など）
◇ 加算等の算定の開始時期
| サービス種別 | 届出受理日 | 加算算定開始日 |
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訪問・通所サービス／福祉用具貸与 居宅介護支援／介護予防支援 定期巡回・随時対応型訪問介護看護／夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護／複合型サービス |
毎月15日以前 | 翌月 |
| 毎月16日以降 | 翌々月 | |
| 緊急時訪問看護加算 | 届出が受理された日から算定 | |
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短期入所生活（療養）介護／特定施設入居者生活介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 |
毎月1日 | 当該月 |
| 毎月2日以降 |
翌月 |
|
※ 加算等が算定されなくなる状況が生じた場合または加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、
速やかにその旨を届出してください。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員の賃金改善を目的として，平成24年度から「介護職員処遇改善加算」，令和元年
10月1日から「介護職員等特定処遇改善加算」，令和4年10月1日から「介護職員等ベースアッ
プ等支援加算」が創設されています。
〇加算の取得と計画書の提出について
新規にこれらの加算を取得しようとする事業所は，加算の算定を開始する月の前々月の末日まで
（10月から算定→8月末まで）に介護職員処遇改善計画書および添付書類，キャリアパス要件について
確認できる書類（就業規則や給与規定等）などについて提出する必要があります。
また，加算を次年度（4月）以降も引き続いて取得しようとする場合は，毎年2月末までに，新年度分の
処遇改善計画書等を提出する必要があります。
なお，新規で処遇改善加算の算定を行う場合や区分を変更する場合は，「介護給付費算定に係る体制等に
関する届出書」と「体制等状況一覧表」も提出する必要があります。
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処遇改善加算の算定開始時期 |
計画書等受理期限 | 加算算定開始日 |
| 新規に加算を取得する場合 | 毎月月末 | 翌々月 |
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年度途中に加算の区分を変更する場合 |
毎月15日以前 | 翌月 |
| 毎月16日以降 | 翌々月 | |
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次年度（4月）の計画書の提出 |
2月末日 | 4月 |
〇令和６年度の加算の取得と計画書の提出について
１．提出時期
（１）令和６年４・５月の旧加算と令和６年６月以降の新加算を一括して提出する場合
提出期限：令和６年４月１５日
（２）令和６年４・５月の旧加算と令和６年６月以降の新加算を分けて提出する場合
提出期限：旧加算 令和６年４月１５日，新加算 令和６年６月１５日
２．提出書類
（１）令和６年４・５月の旧加算と令和６年６月以降の新加算を一括して提出する場合
〇 事業所数が１１以上の事業者の場合
ア 別紙様式２－１ 計画書_総括表
イ 別紙様式２－２ 個表（令和６年４・５月分）
ウ 別紙様式２－３ 個表（令和６年６月以降分）
エ 別紙様式２－４ 個表（年度内の区分変更がある場合に記入）
オ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等に関する届出書
カ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４・５月分）
キ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月以降分）
〇 事業所数が１０以下の事業者の場合
ア 別紙様式６－１ 計画書_総括表
イ 別紙様式６－２ 事業所個表
（別紙様式２－１～２－４での提出でも可）
ウ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等に関する届出書
エ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４・５月分）
オ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月以降分）
〇 令和６年３月の地点で処遇改善加算等を未算定の事業所の場合
ア 別紙様式７－１ 計画書_総括表
イ 別紙様式７－２ 事業所個表
（別紙様式２－１～２－４での提出でも可）
ウ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４・５月分）
エ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月以降分）
（２）令和６年４・５月の旧加算と令和６年６月以降の新加算を分けて提出する場合
①令和６年４・５月の旧加算（提出期限：令和６年４月１５日）
（１）と同様で「介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月以降分）」を除く
②令和６年６月の新加算（提出期限：令和６年６月１５日）
（１）と同様で「介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４・５月分）」を除く
■ 介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書
| 書 類 の 名 称 | ダウンロード | |
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基本情報入力シート ※提出不要 | エクセル[XLSX：1MB] |
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別紙様式2-1（総括表） |
介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書 | |
| 別紙様式2-2 | 個票（令和６年４・５月分） | |
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別紙様式2-3 |
個票（令和６年６月以降分） |
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| 別紙様式2-4 |
個票（年度内の区分変更がある場合に記入） |
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別紙様式２－１～２－４【記入例】 |
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| 別紙様式4 |
変更に係る届出書 |
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別紙様式5 |
特別な事情に係る届出書 | |
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別紙様式６－１ 別紙様式６－２ |
介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（事業所数が１０以下の事業者の場合） 事業所個票 |
エクセル[XLSX：797KB] |
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別紙様式６－１～６－２【記入例】 |
エクセル[XLSX：802KB] | |
|
別紙様式７－１ 別紙様式７－２ |
介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（加算未算定事業所） 事業所個票 |
エクセル[XLSX：185KB] |
|
別紙様式７－１～７－２【記入例】 |
エクセル[XLSX：187KB] | |
| 別紙１－１～１－４ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４・５月分） | エクセル[XLSX：452KB] | |
| 別紙１－１～１－４ 介護給付費（第１号事業支給費）算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月以降分） | エクセル[XLSX：411KB] | |
| 別紙２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | エクセル[XLS：43.5KB] | |
| 別紙３－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | エクセル[XLS：51.5KB] | |
| 別紙４ 第１号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 | エクセル[XLS：46KB] | |
実績報告書の提出について
これらの加算を取得した事業者は、各年度における介護報酬の最終の支払いがあった月の翌々月の末日
までに，介護職員処遇改善実績報告書を提出する必要があります。
事業所を廃止した場合も，介護報酬の最終の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告が必要となる
場合がありますので，廃止の手続きをする際にお申し出ください。
（6月廃止→8月報酬受領→10月末日までに実績報告）
■ 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書
※実績報告書の様式については後日更新予定です。
| 書 類 の 名 称 | ダウンロード | |
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基本情報入力シート ※提出不要 |
エクセル | |
| 別紙様式3-1 |
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善実績報告書 |
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| 別紙様式3-2 |
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表） |
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別紙様式3-3 |
介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表） |
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介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書【記入例】 |
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参考様式 |
介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書における基準額の変更について |
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処遇改善加算に関する厚労省等通知，Ｑ&Ａなど
「介護職員等処遇改善加算等に関するQ＆A（第１版）」の送付について（令和６年３月１５日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）
「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」
（令和６年３月１５日厚生労働省老健局長通知）
「介護職員処遇改善加算，介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関す
る基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和4年度分）」の一部改正について
（令和5年3月17日厚生労働省老健局長通知）
「介護職員処遇改善加算，介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関す
る基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和5年3月1日厚生労働省老健局長
通知）
「介護職員処遇改善加算，介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関す
る基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について（令和5年3月1日
厚生労働省老健局長通知）
・ 介護保険最新情報 Ｖｏｌ．1082（令和4年度10月～）
「介護職員処遇改善加算，介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関す
る基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和4年6月21日厚生労働省老健局
長通知）
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順
及び様式例の提示について」（令和4年5月16日厚生労働省老健局長通知）
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関するＱ&Ａの送付について」
（令和3年6月29日厚生労働省老健局長通知）
「令和3年度介護報酬改定に関するＱ&Ａ（Ｖｏｌ．1）（令和3年3月19日）の送付について」
（令和3年3月19日厚生労働省老健局長通知）
【過去の厚労省通知等】
「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」
（平成30年3月22日厚生労働省老健局長通知）
「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」
（平成31年4月12日厚生労働省老健局長通知）
「2019年度介護報酬改定に関するＱ&Ａ（Ｖｏｌ．1）（平成31年4月12 日）」
（平成31年4月12日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）
「2019年度介護報酬改定に関するＱ&Ａ（Ｖｏｌ．2）（令和元年7月23 日）」
（令和元年7月23日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）
「2019年度介護報酬改定に関するＱ&Ａ（Ｖｏｌ．3）（令和元年8月29 日）」
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順
及び様式例の提示について」 （令和2年3月5日厚生労働省老健局長通知）
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順
及び様式例の提示について」 （令和3年3月16日厚生労働省老健局長通知）
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順
及び様式例の提示について」 （令和4年3月11日厚生労働省老健局長通知）
個別機能訓練加算（通所介護・地域密着型通所介護）
機能訓練指導員等は，個別機能訓練を行う場合医は利用者の日常生活や人生の過ごし方についての
ニーズを把握するとともに，利用者の居宅での生活状況（ＡＤＬ，ＩＡＤＬ等）を居宅訪問の上で確認するものと
されています。
ニーズ把握には「興味・関心シート」を，居宅訪問の際のアセスメント項目は「居宅訪問チェックシート」を
参考にして確認してください。
事業所規模の確認について（通所介護・通所リハビリテーション）
（介護予防）通所介護事業所および（介護予防）通所リハビリテーション事業所は，毎年3月に確認が
必要です（4月～2月の実績による）。事業所規模区分が変更となる場合は変更届出が必要です。
事業所規模確認表を使用して，忘れずに見直しをしてください。
・ 前年度実績（3月を除く）が6か月以上ある事業所については，確認表の1 の算出方法により確認します。
・ 前年度実績（3月を除く）が6か月に満たない事業所または前年度実績（3月を除く）が6か月以上で，
前年度から定員を概ね25%以上変更して事業を実施しようとする事業者（4月1日から変更する場合
のみ）については、確認表の2の算出方法により確認します。
・ 事業所規模区分が変更となる場合には，下記の書類を提出する必要があります。
ア 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
イ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
ウ 事業所規模区分確認表（別紙6または別紙7）
※ 事業所規模の変更とともに定員の変更等が生じる場合は，別途変更届の提出が必要です。
事業所評価加算について（第1号通所事業（国基準通所型サービス）・介護予防通所リハビリテーション）
函館市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号通所事業（国基準通所型サービス）および
介護予防通所リハビリテーションの事業所評価加算の算定について，翌年度新たに算定を希望される
事業所は，10月15日（※郵送の場合10/15消印まで有効・15日が休庁日の場合はその翌日）までに
下記の書類を提出する必要があります。
○第1号通所事業（国基準通所型サービス）
第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（別紙4）
第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）
○介護予防通所リハビリテーション
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）
※事業所評価加算の算定を継続する事業所，算定の申し出を希望されない事業所は，書類の提出は
不要です。また，届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった事業所はその旨，届出が必要です。
なお，算定要件については国民健康保険団体連合会が審査を行い，その判定により基準を満たさないと
判断された場合は，加算を受けることはできませんのでご留意ください。
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算について（居宅介護支援）
居宅介護支援事業所は，毎年9月と3月に特定事業所集中減算に係る点検書類の作成および報告が必要です。
「特定事業所集中減算審査シート」を作成し，提出してください。
○紹介率最高法人の紹介率が80%を超え，正当な理由がある場合は，「理由書」も提出してください。
※減算の有無が変更となる場合は，介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要です。
【様式】 理由書（特定事業所集中減算に係る「正当な理由」について） （ワード）
ADL維持等加算について
平成30年度介護報酬改定により，（地域密着型）通所介護において，ＡＤＬ維持等加算が創設されました。
1．例：令和2年（2020年）度の算定に必要な手続き（次年度以降のサイクルも同様に読み替えてください）
〇加算算定期間：令和2年度（令和2年4月～令和3年3月）
〇評価対象期間：平成31年（令和元年）1月～12月
※ 新たにＡＤＬ維持等加算を算定するために届出をする場合，届け出た年においては，届出日の属する月から
同年12月までが評価対象期間となります。評価対象利用開始月から起算して6ヶ月を確保するためには，前年
の7月までに届出を行う必要があります。したがって，令和元年7月までに届出が必要です。なお，その後同年
7月～12月までの利用者のＡＤＬ値を測定し※厚生労働省へ提出していなければ，令和2年度の加算は算定
できません。（※サービス本体報酬の介護給付費明細書の給付費明細欄の摘要欄に記載することで行うことと
なります。）
※ 平成30年4月以降，既に届け出ている場合は，新たに届出の必要はありませんが，令和2年度の算定を希望
する場合は，平成31年(2019年)1月～12月が評価対象期間となるので，1月（以降）の利用者のＡＤＬ値を
測定し厚生労働省へ提出していなければ，令和2年度の算定要件を満たす提出とならないのでご注意下さい。
（2） 事務フロー
1 加算の算定要件を満たす通所介護等事業所が，当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の前年
の12月15日までに，所定の様式により指定権者（函館市）へＡＤＬ維持等加算（申出）を「あり」とする
届出を提出
2 事業所からの届出を受理した指定権者（函館市）が，ＡＤＬ維持等加算（申出）の届出情報を国保連合会へ
送付
3 国保連合会が「2」の情報に基づき給付実績により適合の可否を判定し，判定結果を各自治体へ送付
4 上記により適合とされた事業所は，当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の3月15日まで
に， 「ＡＤＬ維持等加算に係る届出書」を提出 （補足）対象となる事業所には，個別にお知らせします。
5 指定権者（函館市）が，「3」および「4」の内容を確認した上で加算算定の可否を決定
6 対象事業所へ加算算定の可否について通知を行い，当該加算の対象事業所情報を公表
平成30年度介護報酬改定に係るお知らせ（告示など）
○介護報酬改定に関する告示
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示
○平成30年度介護報酬改定について(厚生労働省ホームページにリンク）
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