自立支援医療（精神通院）の給付

 統合失調症やうつ病などの精神疾患の治療を通院して行う場合の医療費の給付制度です。

制度の概要

• 公的医療保険加入者は，3割の医療費を自己負担していますが，自立支援医療を利用すると3割のうち2割を公費が負担し，自己負担は1割に軽減します。
   
• 世帯（※1）の所得に応じて，1か月あたりの負担額に上限を設けています。（下記の表参照）
  （※1）通院されている方と同じ公的医療保険に加入する方のことを同一世帯と捉えています。
   
• 市民税課税世帯では，医療費が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない方（重度かつ継続）は，1か月あたりの負担上限額が低くなります。

一定所得以下			中間所得層		一定所得以上
生活保護	市民税非課税（世帯）		市民税課税（世帯）
	本人収入 ≦80万円	80万円＜ 本人収入	市町村民税 （所得割） ＜3万3千円	市町村民税 （所得割） ＜23万5千円	23万5千円≦ 市町村民税 （所得割）
生活保護 自己負担額 0円	低所得1 負担上限額 2,500円	低所得2 負担上限額 5,000円	中間所得層 負担上限額 医療保険の自己負担限度額		（※2）一定所得以上 公費負担の対象外
			高額治療継続者（「重度かつ継続」）
			中間所得層1 負担上限額 5,000円	中間所得層2 負担上限額 10,000円	一定所得以上 負担上限額 20,000円

（※2）一定所得以上は本制度の対象外ですが，経過的特例（政令）により，令和6年（2024年）3月31日まで，重度かつ継続該当者のみ対象となります。

対象者

何らかの精神疾患（てんかんを含む）により，通院による治療を続ける必要がある方が対象となります。

対象となるのは全ての精神疾患で，次のようなものが含まれます。
　　・統合失調症
　　・うつ病，そううつ病などの気分障害
　　・不安障害
　　・薬物依存症
　　・発達障害
　　・てんかん　　　など

※ 自立支援医療（精神通院）の対象になるかは主治医にご確認ください。

申請方法

下記の『申請に必要なもの』をそろえて申請窓口へ来所してください。
 

＜申請窓口＞

　函館市役所　1階1番窓口（障がい保健福祉課　相談支援・精神保健担当）

　住所　函館市東雲町4番13号

　電話　0138-21-3077

　※ 亀田支所，戸井支所，恵山支所，椴法華支所，南茅部支所でも申請することが出来ます。
 

＜申請時の注意＞

• 湯川支所，銭亀沢支所，市立函館保健所（総合保健センター内）では申請が行えません。
• 有効期限は1年間です。有効期限の切れる3ヶ月前から再認定申請が出来ます。

　　再認定申請をしないまま有効期限が切れると，自立支援医療の対象外（3割負担）となりますので，期限内に申請をしてください。

• 医療機関・薬局を変更する場合は，新しい病院・薬局への受診前に変更申請を必ず行ってください。

申請に必要なもの（新規申請・再認定申請）

• 必要書類は，加入している公的医療保険の種類や課税世帯か非課税世帯かによって異なります。不明な点は下記の連絡先までお問い合わせください。
   
• 申請書は申請窓口に用意してありますので，申請時に記入していただきます。事前に記入したい方は，申請書（ＰＤＦ）をご利用ください。

  ※ 令和2年（2020年）12月 申請書の様式が，令和3年（2021年）10月 同意書の様式が新しくなりました（新様式は下記のもの）。旧申請書については，当面の間受付が可能です。
  　　　申請書（ＰＤＦ）　　同意書（国保，後期高齢用 ・ PDF）　　記入要領（ＰＤＦ）

• 診断書は次の場合，2年に1度の提出になります。前年度の申請で診断書を提出した方（受給者証の摘要欄に「病状の変化及び治療方針の変更がない場合は，診断書の添付は不要」と記載されている方）は，指定医療機関で病状の変化及び治療方針の変更がないと言われた場合には診断書の添付は不要です。
   
• 市道民税の内訳が分かる書類については，4～6月に申請する場合は前年度のもの，7月～3月に申請する場合は当該年度のものを用意してください。
  　　（例）
  　　・令和5年（2023年）4月　～　令和5年（2023年）6月に申請　→　令和4年度のもの
  　　・令和5年（2023年）7月　～　令和6年（2024年）3月に申請　→　令和5年度のもの

※ 市役所や各支所で申請する際にマイナンバーを記載することで，税情報が確認できる場合は証明等を省略できます。ただし，1年以内に転入されてきた方は転入前の市町村から取り寄せてもらう場合があります。

	国民健康保険		後期高齢者医療		前記以外 （社会保険等）	生活保護
	函館市以外	函館市	函館市	函館市以外
1	申請書
2	受給者証（新規申請の方は不要）
3	診断書（自立支援医療申請用のもの。作成日から3ヶ月間有効。）
4	個人番号カードまたは通知カード
5	世帯全員の保険証の写し	世帯全員の保険証の写し（受診者の住民票が市内にある場合，同意書に記入により受診者以外の保険証の写しは省略可）		世帯全員の保険証の写し	受診者の保険証の写し	当該年度の生活保護受給票の写し，または受給証明書
6	世帯全員の住民票（受診者の住民票が市内にある場合，同意書に記入により省略可）			世帯全員の住民票	−
7	国保加入者全員分の市道民税額の内訳がわかるもの（非課税の方も必要，ただし中学生以下は不要）※1		後期高齢者医療加入者全員分の市道民税額の内訳がわかるもの（非課税の方も必要）※1		被保険者の市道民税額の内訳がわかるもの（非課税の方も必要）※1
8	国保加入者全員の市道民税が非課税の場合，受診者の収入（非課税収入）がわかるもの※2		後期高齢者医療加入者全員の市道民税が非課税の場合，受診者の収入（非課税収入）がわかるもの※2		被保険者の市道民税が非課税の場合，受診者の収入（非課税収入）がわかるもの※3

※1　「市道民税額の内訳がわかるもの」とは…

　　・市道民税納税通知書

　　・市道民税特別徴収税額の通知書

　　・市道民税所得（課税）証明書（市役所，各支所にて有料で交付可能ですが，市役所や各支所で申請時に税情報が確認できる場合は省略可能。1年以内に転入されてきた方は，転入前の市町村から取り寄せてもらう場合もあるため要相談）　　　など

※2　「受診者の収入（非課税収入）がわかるもの」とは…
　　　障害年金，遺族年金の振込通知書（年金額が記載されているハガキ），または入金されている口座の通帳（年金証書は不可）

※3　社会保険等の場合の「受診者の収入（非課税収入）がわかるもの」とは…
　　　・受診者本人の「市道民税所得（課税）証明書」　
　　　（市役所，各支所にて有料で交付可能ですが，市役所や各支所で申請時に税情報が確認できる場合は省略可能。1年以内に転入されてきた方は，転入前の市町村から取り寄せてもらう場合もあるため要相談）
　　　・障害年金，遺族年金の振込通知書（年金額が記載されているハガキ），または入金されている口座の通帳（年金証書は不可）

届出・申請に必要なもの（変更届・再交付手続き）

•  申請書は申請窓口に用意してありますので，申請時に記入していただきます。事前に記入したい方は，申請書（ＰＤＦ）をご利用ください。

  ※ 令和2年（2020年）12月 申請書の様式（第18号様式）と届書（第40号様式）が，令和3年（2021年）10月 同意書の様式が新しくなりました（新様式は下記のもの）。旧申請書については，当面の間受付が可能です。

  
  　（1）医療機関・薬局変更　　　　　申請書（ＰＤＦ）　　記入要領（ＰＤＦ）
  　（2）住所，氏名，保険の変更　　　届書（ＰＤＦ）　　　同意書（国保，後期高齢用 ・ PDF） 　　記入例（ＰＤＦ）
  　（3）再交付　　　　　　　　　　　申請書（ＰＤＦ）　　記入例（ＰＤＦ）

　　1　医療機関・薬局が変わるとき（事前申請が必要です）

　　　（1）自立支援医療受給者証

　　　（2）申請書

　　　（3）マイナンバーカードまたは通知カード　

　　2　住所・氏名が変わったとき

　　　（1）自立支援医療受給者証

　　　（2）届書

　　　（3）同意書（国民健康保険や後期高齢者医療の場合，変更内容により必要な場合があります。）

　　　（4）マイナンバーカードまたは通知カード

　　　※ 函館市外から函館市内への転入の場合，上記以外に添付資料が必要になることがありますので，下記の連絡先までお問い合わせのうえ，申請窓口までお越しください。

　　　※ 函館市内から函館市外への転出の場合，転出先の市町村での申請が必要です。必要書類等については転出先の市町村にご確認ください。

　　3　健康保険証が変わったとき

　　　（1）自立支援医療受給者証

　　　（2）届書

　　　（3）同意書（国民健康保険，後期高齢者医療の場合）

　　　（4）マイナンバーカードまたは通知カード

　　　（5）保険の種類，世帯の状況によって添付書類が必要な場合があります。下記にお問い合わせのうえ，申請窓口までお越しください。

 
　　4　受給者証を紛失したとき

　　　（1）申請書

　　　（2）マイナンバーカードまたは通知カード　

診断書の様式について

こちらからダウンロードしてください。

　　※ 令和3年（2021年）10月 診断書の様式が新しくなりました（新様式は上記リンク先のもの）。旧診断書については，当面の間受付が可能です。